Авторизация

Email
Пароль

Реанимация ранее существовавшей точки зрения?

 

Инсулин обладает анаболическим эффектом у больных в критическом состоянии. Это показано в рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в Critical Care (1).

Hsu C.-W. и соавт. преследовали цель исследовать влияние инсулинотерапии в умеренных дозах в сопоставлении с традиционными дозами инсулина на степень потери азота с мочой, азотистый баланс, концентрацию альбумина и преальбуамина, клинические исходы у больных в критическом состоянии. Для этого было выполнено проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Критерии включения: больные в возрасте 18 лет и старше, госпитализируемые в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) так называемого медицинского профиля с концентрацией глюкозы в крови более 10 ммоль/л. Критерии исключения: предшествующее оперативное вмешательство, беременность, хроническая почечная недостаточность, ожидаемая продолжительность терапии в ОИТР менее 4 сут. В конечном итоге для анализа результатов исследования включены данные 112 пациентов.

В группе инсулинотерапии в умеренных дозах внутривенное введение инсулина начинали при превышении концентрации глюкозы в крови более 7,7 ммоль/л с целью поддержания ее концентрации в пределах 6,6–7,7 ммоль/л. В группе традиционной инсулинотерапии инсулин назначали при превышении концентрации глюкозы в крови 11 ммоль/л, дозу инсулина подбирали так, чтобы концентрация глюкозы находилась в пределах 10–11 ммоль/л. Всем больным назначали или полное парентеральное питание, или энтеральное питание на следующий после госпитализации в ОИТР сут.

Основными учитываемыми показателями исхода стали степень потери азота с мочой, азотистый баланс, концентрация альбумина и преальбумина в крови. Дополнительными показателями исхода – продолжительность госпитализации в ОИТР, продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность госпитализации, частота острого повреждения почек, инфекций, связанных с кровотоком, гемотрансфузии, желудочно-кишечных кровотечений, гипогликемии, летального исхода в стационаре.

При использовании инсулинотерапии в умеренных дозах степень потери азота с мочой была меньше (Р=0,027), концентрация альбумина и преальбумина в крови – больше (Р=0,001), имела место тенденция к улучшению азотистого баланса (Р=0,07) в сопоставлении с контрольной группой. Различия между группами была по первичным показателям исхода была максимально выражена на 3 сут терапии (P0,05) к увеличению частоты гипогликемий и тенденции к уменьшению летальности внутри стационара. 

Авторы приходят к заключению, что инсулинотерапия в умеренных дозах ведет к уменьшению потери азота с мочой, более высокой концентрации альбумина и преальбумина в крови.

Гипергликемия ведет к негативным последствия исхода не только в общей популяции, а и у больных в критическом состоянии. Ее коррекция сопровождается улучшением показателей исхода, но степень оптимальной гликемии для больных в критическом состоянии остается спорным аспектом (2). При этом в выполненных в последние годы исследованиях акцент делается именно на неблагоприятном влиянии повышенной концентрации глюкозы в крови.

Критическое состояние закономерно ведет к отрицательному азотистому балансу (2). Он является следствием ускоренного протеолиза и сниженной скорости синтеза белка. Инсулин обладает анаболическим эффектом: подавляет протеолиз, ускоряет синтез белка, увеличивает концентрации инсулино-подобного фактора роста-1. Анаболический эффект инсулина при критическом состоянии был известен давно. В последние годы к нему не обращались. Hsu C.-W. и соавт. предприняли попытку рассмотреть аспект коррекции гликемии с позиции анаболического эффекта инсулина. При этом авторы не преследовали цель обеспечения нормогликемии, а выбранный целевой порог, в целом, совпадает с теми, которые рекомендуются (3), и является дополнительным аргументом при обосновании целевых концентраций гликемии у больных в критическом состоянии. Но и степень доказательности исследования Hsu C.-W. невелика: исследование необширное, одноцентровое, неослепленное; его основными показателями исхода стали показатели метаболизма, при этом степень разницы между группами с течением времени стиралась. Это и обусловливает знак "?" в названии статьи.  

 

 

1. Hsu C.-W., Sun S.-F., Lin S.-L. et al. Moderate glucose control results in negative nitrogen balances in medical intensive care unit patients – a randomized controlled study // Crit. Care. – 2012. – V. 16. – R56.

2. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. – К.:КИМ, 2009. – 344 с.

3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее

 

Проф. Беляев А.В.