Раннее назначение глютамина и антиоксидантов больным в критическом состоянии не улучшает показатели исхода и даже сопровождается ростом летальности. К такому выводу приходят Heyland D. и соавт. в ходе исследования с серьезным уровнем дизайна, результаты которого представлены в высокорейтинговом журнале (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Heyland D. и соавт. преследовали цель оценить эффективность раннего назначения глютамина и антиоксидантов больным в критическом состоянии. Для этого было выполнено рандомизированное слепое многоцентровое исследование пациентов с полиорганной недостаточностью, которым обеспечивали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В исследуемой группе назначали глютамин в виде его дипептидов внутривенно или энтерально. Кроме этого, пациентов также рандомизировали в зависимости от применения селена внутривенно в комбинации со следующими витаминами и микроминералами энтерально: селен, цинк, бета-каротин, витамин Е и С. Препараты назначали в течение 24 ч от момента госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. Основным показателем исхода считали летальность в течение 28 сут.
В исследование включены данные 1223 пациентов из 40 отделений Канады, США, Европы. Зафиксирована тенденция к увеличению летальности при назначении глютамина (32,4% в сопоставлении 27,2%, Р = 0,05). Показатели внутригоспитальной летальности и осложнений в течение 6 мес были статистически достоверно больше у больных, получавших глютамин. Он не сказывался на частоте недостаточности органов и инфекционных осложнений. Применение антиоксидантов не оказывало влияние на показатель летальности в течение 28 сут (30,8% в сопоставлении 28,8%, Р = 0,48) и другие данные. Авторы приходят к заключению, что раннее назначение глютамина и антиоксидантов больным в критическом состоянии не улучшает показатели исхода и даже сопровождается ростом летальности.
Интерес к зафиксированным данным в первую очередь обусловлен исследованием значения глютамина. Его концентрация у больных в критическом состоянии снижается. Это стало основанием считать глютамин при критических состояниях незаменимой аминокислотой и обосновать необходимость экзогенного введения в составе дипептидов (в препаратах для парентерального питания отсутствует, попытки некоторых фармацевтических компаний заявить введение глютамата как метод поступления глютамина в организм, как минимум, является безграмотным клинико-биохимическим шагом), что во многих случаях привело к улучшению показателей выживаемости (3). Доказательная база применения витаминов и микроминералов у больных в критическом состоянии вообще является весьма шаткой (4, 5). Возможные причины отличий результатов анализа Heyland D. и соавт. от ранее выполненных. Во-первых, исходные исследования роли глютамина невелики с наличием определенных недостатков дизайна. Во-вторых, Heyland D. и соавт. применяли аминокислоту в большой дозе. В-третьих, ее назначали и внутривенно, и энтерально, тогда как в исходных – только одним путем введения. В-четвертых, целевая группа пациентов – с полиорганной недостаточностью, тогда как ранее это было критерием исключения из исследования. В-пятых, лечение назначали на протяжении первых 24 ч от момента госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. В-шестых, пациенты получали и парентеральное, и энтеральное питание, тогда как в исходных исследованиях – в основном только парентеральное.
1. Heyland D., Muscedere J., Wischmeyer P.E. et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 1489–1497.
2. Van den Berghe G. Low glutamine levels during critical illness – adaptove or maladaptive? // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 1549–1550.
3. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. – К.:КИМ, 2009. – 344 с.
4. Manzanares W., Dhaliwal R., Jiang X. et al. Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. – 2012. – 16: R66 далее
5. Wernerman J. Micronutrients against oxidative stress-time for clinical recommendations? // Critical Care. – V. 16: 124 далее
Проф. Беляев А.В.