Авторизация

Email
Пароль

С какой же скоростью необходимо вводить жидкость в течение первого часа волемической ресусцитации у детей с септическим шоком?

 

При проведении интенсивной терапии септического шока в течение первого часа у детей, получивших болюс жидкости 20 мл/кг на протяжении 5-10 минут отмечался более высокий риск интубации трахеи и перевода на ИВЛ в сравнении с детьми, которые получили болюс жидкости за 15-20 минут. К такому выводу приходят авторы рандомизированного контролированного исследования, опубликованного в Pediatric Critical Care Medicine [1].

Цель исследования: сравнить влияние различной скорости введения жидкости в первый час волемической ресусцитации при септическом шоке у детей на составной результат необходимости проведения ИВЛ и/или нарушения оксигенации (увеличение индекса оксигенации на 5 от исходного уровня) в первые 6 и 24 часа от начала оказания помощи. Рекомендованный объем жидкости в первый час интенсивной терапии септического шока составляет 40-60 мл/кг [2]. Сравнивали скорость введения данного объема жидкости в виде болюсов по 20 мл/кг на протяжении 15-20 или 5-10 минут.

В исследовании приняли участие 96 детей в возрасте до 18 лет. У 45 детей скорость введения составила 15-20 мин, и у 51 ребенка – 5-10 мин. Основные базовые характеристики были идентичными в обеих группах. Показанием для интубации трахеи и перевода на ИВЛ была дыхательная и / или персистирующая гемодинамическая нестабильность. При сравнении составного результата было показано, что в первые 6 часов и первые 24 часа после начала волемической ресусцитации в группе, где скорость введения болюса жидкости была медленнее (15-20 мин) необходимость в интубации трахеи и переводе на ИВЛ была реже и индекс оксигенации выше. Уровень летальности, сроки госпитализации и период времени выхода из шока между группами не отличались.

 

Табл. 1. Некоторые показатели исходов пациентов исследуемых групп

Переменные

Группа 15-20 мин

(n=45)

Группа 5-10 мин

(n=51)

 

р

 

Составной результат возникшей необходимости в интубации трахеи и проведении ИВЛ и/или нарушения оксигенации (увеличение индекса оксигенации на 5 от исходного уровня) в первые 6 и 24, n (%)

 

в конце первого часа

8 (18)

22 (43)

0,008

первые 6 часов

16 (36)

29 (57)

0,04

первые 24 часа

19 (43)

34 (68)

0,02

 

Необходимость в переводе на ИВЛ, n (%)

 

в конце первого часа

5 (11)

18 (35)

0,006

первые 6 часов

13 (32)

25 (52)

0,05

первые 24 часа

16 (36)

30 (59)

0,02

 

 

 

 

Длительность ИВЛ, часов (медиана)

48 (24–180)

64 (48–102)

0.07

Сроки от начала терапии до интубации трахеи, мин (медиана)

215 (52–340)

25 (15–180)

< 0.0001

Сроки достижения желаемых результатов лечения шока, часов (медиана)

36 (24–48)

29 (12–42)

0,43

Сроки госпитализации в ОИТ, суток (медиана)

5 (2–8)

6 (3–8)

0,64

Летальность, n (%)

18 (40)

17 (33)

0,50

 

Данным исследованием авторы пытались ответить на один из базовых вопросов проведения интенсивной терапии септического шока, а именно, с какой скоростью необходимо вводить растворы в первый час волемической ресусцитации. И второй вопрос, влияет ли скорость введения жидкости на уровень летальности.

Доказанная связь между скоростью введения болюса и перегрузкой жидкостью, требующей проведения ИВЛ, объясняется изменениями показателей дыхания, которые наблюдались в обеих группах после проведения волемической ресусцитации. Авторы показали, что на функцию легких влияет не только общее количество полученного объема жидкости за определенный период времени, но и скорость ее введения. Ухудшение функции легких и других органов при перегрузке жидкостью обусловлено синдромом капиллярной утечки при сепсисе, аккумуляцией жидкости в интерстициальном пространстве, ишемически-реперфузионным повреждением после быстрой волемической ресусцитации.

Вероятно, восстановление внутрисосудистого объема с невысокой скоростью введения жидкости, является более физиологичным. Однако детям с гипотензией и тяжелой ишемией необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема, поскольку отсрочка в стабилизации ОЦК ведет к развитию полиорганной недостаточности и увеличению летальности.

Поэтому во время проведения волемической ресусцитации в первый час оказания помощи при септическом шоке необходимо учитывать с одной стороны высокую вероятность нарушения функции легких, с другой стороны, при недостаточно активном восполнении ОЦК существенное возрастание риска негативных результатов терапии.

Учитывая ухудшение показателей респираторной функции после введения болюса за 5-10 минут (увеличение частоты дыхания, снижение SpO2, увеличение необходимости в более высокой FiO2, ухудшение индекса оксигенации) в сравнении с исходными показателями, и скоростью 15-20 минут авторы исследования рекомендуют принять во внимание результаты данного исследования и с осторожностью вводить жидкость с более высокой скоростью. Если же это необходимо, быть готовым к быстрой декомпенсации функции дыхания, и необходимости проведения ИВЛ.

 

 

 

 

1. Fluid Bolus Over 15–20 Versus 5–10 Minutes Each in the First Hour of Resuscitation in Children With Septic Shock: A Randomized Controlled Trial // Pediatr Crit Care Med – 2017; Oct; 18 (10): e435-e445. doi: 10.1097/PCC.0000000000001269.

2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.  Intensive Care Med 2013; 39:165–228.

 

 

Доц. Танцюра Л.Д.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов