Индивидуально подобранный режим применения диуретиков у пациентов с острой декомпенсацией сердечной слабости, сопровождающейся нарушением функции почек и отечным синдромом, эффективнее ультрафильтрации с точки зрения функции почек на протяжении 96 ч. Таков вывод авторов рандомизированного контролируемого исследования, опубликованного в New England Journal of Medicine (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Bart B.A. и соавт. преследовали цель сравнить эффективность ультрафильтрации и фармакологической терапии сердечной слабости, сопровождающейся ухудшением функции почек (кардиоренальный синдром) и сохранением отечного синдрома. Для этого было выполнено исследование CARRESS-HF (от англ. Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure). Дизайн исследования – рандомизированное контролируемое. Критерии включения: острая декомпенсированная сердечная слабость как основной диагноз на момент включения в исследование; ухудшение функции почек (увеличение концентрации креатинина в крови минимум 26,5 мкмоль/л в течение 12 недель до или 10 сут после развития сердечной слабости); минимум два из ниже перечисленного – периферические отеки, венозное давление в яремной вене более 10 см вод.ст., отек легких, плеврит по данным рентгенографии. Пациенты с концентрацией креатинина в крови более 309,4 мкмоль/л на момент обращения за помощью, получающие вазодилататоры или инотропные препараты внутривенно из исследования исключались.
У пациентов, распределенных в группу ультрафильтрации, петлевые диуретики отменяли. Скорость ультрафильтрации составляла 200 мл/час. Назначение вазодилататоров или инотропных препаратов внутривенно исключалось (за исключением случаев, представляющих опасность для жизни). В контрольной группе применяли внутривенно вводимые диуретики с тем, чтобы темп мочеотделения составлял 3–5 л/сут. Основными показателями исхода были концентрация креатинина в крови и масса тела в динамике на протяжении 96 ч после включения в исследование. Состояние пациентов контролировали на протяжении 60 сут.
В анализ были включены данные 188 пациентов. С точки зрения концентрации креатинина в крови ультрафильтрация оказалась хуже применения диуретиков: в контрольной группе концентрация креатинина через 96 ч уменьшалась на 3,5 +/-46,9 мкмоль/л, тогда как при использовании ультрафильтрации она возрастала на 20,3 +/- 61,8 мкмоль/л (Р = 0,003). Разницы относительно массы тела между группами выявлено не было. В группе применения ультрафильтрации чаще развивались опасные осложнения (72% в сопоставлении 57% в группе контроля, Р = 0,03). Авторы приходят к выводу, что применение ультрафильтрации у больных с острой декомпенсацией сердечной деятельности, осложненной нарушением функции почек и сохраняющимся отечным синдромом, в сопоставлении с индивидуально подобранными диуретиками ведет к более худшим результатам на протяжении 96 ч и увеличению вероятности осложнений.
В современных руководствах констатируется, что ультрафильтрация является обоснованным подходом терапии пациентов с застойной сердечной недостаточностью, при которой отсутствует ответная реакция на консервативную терапию (класс IIa, уровень доказательности В) (3). В редакторской статье Tang W.H.W. справедливо замечает, мы не знаем, является ли увеличение концентрации креатинина в крови на фоне ультрафильтрации отражением гемоконцентрации или реального дальнейшего усугубления функции почек (2).
1. Bart B.A., Goldsmith S.R., Lee K.L. et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome // N. Engl. J. Med. – 2012. – V. 367. – P. 2296–2304.
2. Tang W.H.W. Reconsidering ultrafiltration in the acute cardiorenal syndrome // N. Engl. J. Med. DOI: 10.1056/NEJMe1212881.
3. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung transplantation // Circulation. – 2009. – V. 119. – e391–e479.
Проф. Беляев А.В.