Декомпрессивная гемикраниэктомия при обширном инсульте у пациентов в возрасте 61 год и старше ведет к улучшению выживаемости. Это доказывают авторы рандомизированного контролируемого исследования, охарактеризованного в New England Journal of Medicine (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Суммарный анализ рандомизированных контролируемых исследований показал позитивный результат гемикраниэктомии у пациентов с обширным ишемическим инсультом в зоне васкуляризации средней мозговой артерии (3–6). Но исследования были выполнены у пациентов в возрасте до 60 лет. В силу этого Juttler E. и соавт. преследовали цель оценить исходы ранней гемикраниэктомии в сопоставлении с консервативным лечением у пациентов в возрасте 61 лет и старше с обширным инфарктом в зоне васкуляризации средней мозговой артерии, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Для этого было выполнено проспективное рандомизированное контролируемое открытое многоцентровое исследование DESTINY II (от англ. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery II). Лечение начинали в течение 48 ч после возникновения клиники. Консервативное лечение основывалось на осмотерапии с использованием маннитола, глицерола или гипертонического гидрксиэтилкрахмала, седативной терапии, интубации и ИВЛ, гипервентиляции, применении буферных растворов. В группе хирургического лечения прибегали к обширной гемикраниэктомии (диаметр минимум 12 см) и пластике твердой мозговой оболочки. Основным показателем исхода считали выживаемость без выраженной инвалидизации на протяжении 6 мес.
В исследование включены 112 пациентов. Гемикраниэктомия сопровождалась улучшением основного показателя исхода: количество выживших больных без выраженной инвалидизации в исследуемой группе составило 38%, тогда в контрольной группе 18% (Р = 0,04). Это в основном было обусловлено уменьшением летальности при использовании хирургического подхода. Авторы приходят к заключению, что ранняя гемикраниэктомия увеличивает выживаемость пациентов старше 60 лет с обширным инсультом в зоне васкуляризации средней мозговой артерии, в то же время у большинства выживших сохраняется выраженная инвалидизация. Ее влияние на последующую жизнь пациентов требует дополнительного исследования.
1. Juttler E., Unterberg A., Woitzik J. et al. DESTINY II Investigators. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke // N. Engl. J. Med. – 2014. – V. 370. – P. 1091–1100.
2. Ropper A.H. Hemicraniectomy – to halve or halve not // N. Engl. J. Med. – 2014. – V. 370. – P. 1159–1160.
3. Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E. et al. Early decompressive surgery in malignant middle cerebral artery infarction: a pooled analysis of three randomized controlled trials // Lancet Neurol. – 2007. – V. 6. – P. 215–222.
4. Vahedi K., Vicaut E., Mateo J. et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial) // Stroke. – 2007. – V. 38. – P. 2506–2517.
5. Juttler E., Schwab S., Schmiedek P. et al. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): a randomized controlled trial // Stroke. – 2007. – V. 38. – P. 2518–2525.
6. Hofmeijer J., Kappelle L.J., Algra A. et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomized trial // Lancet Neurol. – 2009. – V. 8. – P. 326–333.
Проф. Беляев А.В.