Авторизация

Email
Пароль

Лечение пациентов с тяжелым периоперационным кровотечением. Рекомендации Европейской Ассоциации Анестезиологов. Часть XVIII

 

6.1.3.1. Другие возможные подходы к лечению

Комбинированное назначение внутривенно вводимого железа, эритропоэтина, витамина В12, фолиевой кислоты и рестриктивного подхода к трансфузии могут уменьшать потребность в переливании препаратов крови. Ограниченные научные факты позволяют полагать, что у пациентов с анемией возможен позитивный эффект от комбинаторной терапии. В ретроспективном исследовании пациентов, которым выполнялось полное замещение коленного сустава, назначали сахарозу железа внутривенно, а при сохраняющейся концентрации Hb < 130 г/л, - дополнительно эритропоэтин. Такие подходы одновременно с рестриктивным подходом к трансфузии, «вероятно, уменьшают потребность в аллогенной трансфузии», хотя контрольная группа отсутствовала (215). Ретроспективный анализ аналогичного подхода к лечению анемии у пациентов с переломом бедра показал уменьшение трансфузии в сопоставлении с изолированным назначением препаратов железа перорально или внутривенно (253). Концентрация Hb через 48 ч после операции была больше в группе назначения железа перорально, но разница исчезала через 7 сут после операции.

В ретроспективном исследовании интраоперационная реинфузия клеток (ICS, от англ. intraoperative cell salvage) использовалась с заготовкой аутокрови при операциях на бедре: трансфузию гомологичной крови удалось исключить у всех 154 пациентов (254). Объем отбираемой крови составил 800 мл у пациентов, которым выполнялось тотальное протезирование тазобедренного сустава, и 1200 мл при выполнении ротационной остеотомии.

 

 

6.2. Интра- и послеоперационная оптимизация макро- и микроциркуляции


6.2.1. Введение

 

Массивная кровопотеря сказывается на доставке кислорода к органам и тканям (в связи с гиповолемией), а также на кислородо-транспортной емкости крови (вследствие анемии). Поскольку нормальная концентрация Hb обладает большой емкостью для переноса кислорода, приоритетом является замещение внутрисосудистого объема крови плазмозаменителями с исключением эритроцитов. Потребность в трансфузии эритроцитов возникает только тогда, когда концентрация Hb уменьшается до уровня, при котором суммарная нужда в необходимых для обеспечения метаболизма продуктах питания удовлетворена быть не может. В данном разделе обращается внимание на методах рационального инфузионного замещения и коррекции анемии у пациентов с обширной кровопотерей.

 

6.2.2 Доказательная медицина и инфузионная терапия в периоперационный период

 

Разработка достоверных и общепринятых основанных на показателях исхода подходах к инфузионной терапии в периоперационный период в настоящее время невозможна в связи с отсутствием контролируемых исследований, невозможности воспроизведения тонкостей клиники и согласованности в терминах. В ряде исследованиях дана оценка влиянию периоперационной инфузионной терапии на исходы пациентов (255–268). Но только лишь несколько удовлетворяют требования доказательной медицины и могут стать основой для разработки рекомендаций. Лучшего качества исследования выполнены в абдоминальной хирургии (256, 263–265, 268), где потребность в периоперационной инфузионной терапии может в значительной степени отличаться от других типов хирургических вмешательств (269). Пациентов с высоким риском часто исключают, даже если они и представляют наиболее типичный контингент (270). Влияние инфузионной терапии в периоперационный период невозможно изолировать от иных воздействий (271) и только в двух проспективных исследованиях представлены детали терапевтической стратегии, не касающихся инфузионной терапии (261, 262). Периоперационную инфузионную терапию обязательно следует рассматривать в более широком терапевтическом концепте в периоперационный период при оценке влияния на исходы лечения пациентов.

 

 6.2.3. Оптимизация макроциркуляции

 

6.2.3.1. Оптимизация преднагрузки

 

Рекомендация

Мы рекомендуем интенсивную и своевременную стабилизацию преднагрузки сердца на протяжении операции, поскольку это, вероятно, несет позитив пациенту (1В).

 

Гиповолемия уменьшает сердечный выброс и обеспечение кислородом тканей. Как степень, так и длительность тканевой гипоперфузии определяет тяжесть повреждения клеток. Она должна быть сведена к минимуму своевременным инфузионным замещением. Авторы двух недавно выполненных метаанализов пришли к заключению, что цель-ориентированный подход к стабилизации тканевой перфузии уменьшает летальность, недостаточность органов после операции, хирургические осложнения у пациентов хирургического профиля высокой степени риска (272, 273).

 

Рекомендация

Мы рекомендуем исключить гиперволемию кристаллоидными или коллоидными препаратами и не допустить превышение уровня, когда жидкость в избытке накапливается в интерстициальном пространстве в сопоставлении с индивидуальной нормой и преднагрузка сердца превышает оптимальное значение (1В).

 

Связь между риском и общим объемом инфузионной терапии, как этом считается, характеризуется U-образной кривой (слишком большой объем инфузии может иметь такие же негативные последствия, как и инфузия в недостаточном объеме) (274). Избыток жидкости может негативно сказываться на функции сердца, легких, кишечника, заживлении ран, регуляции водно-электролитного баланса (275). Операция вызывает воспалительный процесс (276) и соответствующие этому выделяющиеся медиаторы индуцируют локальный отек тканей (277). Искусственная гиперволемия предрасполагает пациентов к интерстициальному отеку, что, как это считается, сопровождается летальностью в периоперационный период (278).

 

Рекомендация

Мы не рекомендуем использовать центральное венозное давление (ЦВД) и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) в качестве единственных показателей оценки эффективности и безопасности инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при кровотечении тяжелой степени; вместо этого следует рассмотреть вопрос об анализе ответной реакции на инфузионную терапию по данным динамических показателей и неинвазивной оценки сердечного выброса (1В).

 

Для определения объема требуемой инфузионной терапии необходим точный и воспроизводимый мониторинг. Мониторируемой показатель должен прогнозировать, будет или нет болюс инфузионной среды увеличивать сердечный выброс.

Центральное венозное давление (ЦВД) остается наиболее широко используемым маркером водного статуса, несмотря на многочисленные исследования, указывающие на отсутствие связи между ЦВД и объемом циркулирующей крови (279). В ряде исследований показано, что динамические параметры, такие как вариация ударного объема (SVV, от англ. stroke volume variation), пульсового давления (PPV, от англ. pulse pressure variation), обеспечивают более оптимальным прогнозом относительно ответной реакции на инфузию у пациентов на аппаратной вентиляции при условии нормального ритма сердца. Простой и валидной альтернативой является проба с инфузионной нагрузкой и метод приподнимания ног (280); отсутствуют данные, доказывающие эффективность режимов замещения под контролем SVV или PPV.

Наиболее интенсивно исследованный и успешно использованный метод обеспечения максимального сердечного выброса является транспищеводный Доплер (259, 281–286).

 

 

Продолжение следует

 

По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b

 

 

Подготовил  проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов