10.2.4. Редкие геморрагические диатезы
Редкие геморрагические диатезы (врожденные дефициты факторов свертывания крови) (1341) характеризуются малой встречаемостью: в пределах 1:500000 и 1:2000000 (1365, 1441). Они являются причиной 3–5% наследуемых заболеваний системы свертывания крови (1442), наиболее часто встречаемым является дефицит FVII.
Рекомендации
Мы рекомендуем, что пациентов с редкими заболеваниями с повышенной кровоточивостью в периоперационный период следует направить к гематологу для исследования / вмешательства (1С).
Риск кровотечения у пациентов с редкими геморрагическими диатезами в основном определяется на основе сообщений о случаях и точкой зрения экспертов (1365, 1441, 1442). Минимальная требуемая концентрация факторов свертывания является противоречивым аспектом (1443) и корреляция между концентрацией факторов и риском кровотечения в целом неудовлетворительная (1441, 1442).
В проспективном аудите пациентов с гипо- и афибриногенемией приводятся данные, что средняя частота геморрагических эпизодов у пациентов, получающих профилактику, не намного меньше, чем у пациентов, которых лечили по требованию (1444). К сожалению, отсутствуют опубликованные данные, описывающие концентрацию фибриногена на момент внутричерепного кровоизлияния.
Риск кровотечения после операции у пациентов с дефицитом FXI особенно высок, если вовлекаемая анатомическая зона богата на фибринолитическую активность (1445). Но среди женщин с дефицитом FXI на момент родов в 69,4% случаях послеродовое кровотечение не развивается, что предполагает отсутствие зависимости между концентрацией FXI и риском послеродового кровотечения.
Рекомендации
Мы рекомендуем, чтобы операцию у пациентов с редкими заболеваниями с повышенной кровоточивостью выполняли во взаимодействии с гематологом, имеющим опыт работы с дефицитом факторов свертывания крови (1С).
Недостаточно научных данных рекомендовать повсеместное дополнительное назначение дефицитных факторов свертывания крови пациентам с редкими заболеваниями с повышенной кровоточивостью (С).
Периоперационное кровотечение у пациентов с редкими геморрагическими диатезами лечат дополнительным назначением дефицитного фактора свертывания (1446). Дополнительное введение фактора, в целом, желательно при концентрации фибриногена менее 1 г/л и концентрации других факторов свертывания менее 20–30% от нормы (1447, 1359). Основным предметом для беспокойства при дополнительном введении факторов свертывания является тромбоз; о тромбоэмболических осложнениях опубликованы данные при применении фибриногена и концентрата FXI (1365, 1441, 1442).
Наилучшие варианты принятия терапевтического решения, дозы и терапевтические подходы для пациентов с редкими геморрагическими диатезами были освещены в обзоре 2004 г. (1446). Уровни доказательности были низкими (описание случаев и позиция экспертов). Терапия в целом осуществляется исходя из принципа по запросу, поэтому данные о профилактическом лечении в предоперационный период весьма немногочисленны. В руководстве Великобритании рекомендуются конкретные концентраты для дефицита фибриногена и FXIII (1341).
В открытом неконтролируемом непроспективном исследовании показано, что концентрат фибриногена был эффективен в качестве дооперационной профилактики (1448). Но у одного пациента высокого риска развился глубокий венозный тромбоз и нелетальная тромбоэмболия легочной артерии; как способствующий этому фактор замещение фибриногена исключить было невозможно.
В другом открытом неконтролируемом проспективном исследовании пациентов с афибриногенемией показано, что концентрат фибриногена человека может восстанавливать гемостаз на фоне хорошего профиля безопасности (1234).
Пополнение фактора не всегда является необходимым шагом при дефиците FVII. В проспективном анализе хирургических вмешательств без заместительной терапии у пациентов с дефицитом FVII средняя концентрация FVII составила 5% и частота кровотечения – 15% (1449). Для заместительной терапии FVII предложен пороговый уровень 10%.
Свежезамороженная плазма (предпочтительнее вирус инактивированная) является единственной доступной в настоящее время опцией при дефиците FV и других факторов в случаях отсутствия концентратов (1442); для минимизации вводимого объема вариантом принятия решения может быть вирус-неактивированный криопреципитат. КПК рекомендуется для оказания помощи при дефиците FII или FX, поскольку конкретные концентраты не доступны. Научные факты в поддержку профилактического использования КПК при дефиците протромбина (1450, 1451) или FX немногочисленны (1452, 1453). В настоящее время разрабатываются rFX и rFXIII. Данные фазы I предполагают, что rFXIII может быть безопасен и эффективен у пациентов с дефицитом FXIII (1454).
При дефиците FXI и концентрат FXI и вирус-инактивированная свежезамороженная плазма приемлемы, хотя одна транэксамовая кислота может быть достаточной для небольших вмешательств (1341). Но существует доказательная база, что профилактическое лечение не обязательно при дефиците FXI (1455).
Витамин К является основой лечения дефицита витамин-К зависимых факторов свертывания (1456). Но может также потребоваться периоперационное дополнительное назначение плазмы или КПК (1441).
Рекомендации
Мы полагаем при кровотечении в периоперационный период вследствие врожденного дефицита FVII следует использовать rFVIIa (2C).
Если rFVIIa назначается для обеспечения контроля над кровотечением в периоперационный период у пациентов с врожденным дефицитом FVII, мы полагаем следует использовать уменьшенные дозы в сопоставлении с теми, которые используются у больных гемофилией (2С).
Недостаточно научных фактов при кровотечении в прериоперационный период у пациентов с иными редкими заболеваниями с повышенной кровоточивостью рекомендовать rFVIIa (С).
rFVIIa является терапией выбора при дефиците FVII (1446). Если rFVIIa не доступен, плазменный FVII имеет преимущества перед КПК, поскольку КПК потенциально тромбоопасны (1341). При дефиците FVII в литературе представлен большой разброс доз (1,2–223,8 мкг/кг) (1457). Описаны интервалы между введениями препарата 2–18 ч и продолжительность лечения от 30 ч до 2 недель (1458). При дефиците FVII опубликовано также постоянное внутривенное введение rFVIIa (1459).
Рекомендованная доза rFVIIa при дефиците FVII составляет 20–25 мкг/кг каждые 4–6 ч (1446) с индивидуализацией в соответствии фенотипом кровоточивости. При операциях во внимание необходимо принять конкретные данные о вмешательстве, вовлеченную в патологический процесс ткань / орган, вид анестезии. Дополнительное введение препарата рекомендуется до обеспечения заживления раны (5–7 сут) (1446).
В проспективном исследовании пациентов с дефицитом FVII, которым выполняется операция, доказана эффективность rFVIIa (³ 3 доз из ³ 13 мкг/кг) (1460). Кровотечение развилось у трех пациентов, которым rFVIIa вводили в малых дозах. Антитела FVII наблюдали у одного пациента, которому выполнялась множественная экстракция зубов. О случаях тромбозов сообщений не было.
Считается, что малые дозы rFVIIa (33–47 мкг/кг) безопасны и эффективны при операциях у пациентов с выраженным дефицитом FXI и ингибиторами (1461). Одновременное применение транэксамовой кислота также доказало эффективность (1462, 1463), хотя может увеличивать риск тромбозов.
В ином сообщении приведены данные об эффективности гемостаза у 100% пациентов с дефицитом FXI, получающих профилактически rFVIIa перед стоматологическими вмешательствами или небольшими и обширными операциями (1432). Альтернативные гемостатики или трансфузия не использовались, за исключением транэксамовой кислоты. Приведены данные об остром церебрососудистом осложнении у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Авторы приходят к заключению, что rFVIIa был эффективной альтернативой получаемому из плазмы FXI, но rFVIIa может быть неприемлемым у пациентов с исходно существующими факторами риска тромбозов.
Считается, что rFVIIa эффективен у пациентов с дефицитом FV или FVIII и хирургическом кровотечении, резистентном к пополняющей терапии (1464). Данные регистра полагают, что терапия rFVIIa может обеспечивать контроль или предотвращать кровотечение при других редких геморрагических диатезах с безопасным профилем безопасности (1465).
Рекомендация
Недостаточно научных фактов рекомендовать десмопрессин или антифибринолитические препараты при вмешательствах у пациентов с редкими заболеваниями с умеренной повышенной кровоточивостью (С).
Десмопрессин также использовался при редких геморрагических диатезах, особенно в умеренных случаях. Ограниченные данные полагают возможность роли десмопрессина в лечении эпизодов кровотечения или предотвращения кровотечения после операции при умеренно выраженных дефектах FXI. Подобное использование описано в систематическом обзоре сообщений о 16 случаях (1466).
Антифибринолитические препараты могут назначаться пациентам с редкими геморрагическими диатезами, особенно при кровоточивости слизистых или для предотвращения кровотечения при экстракции зубов (1341, 1446).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.