Авторизация

Email
Пароль

Клинические рекомендации по аналгезии и седации новорожденных детей при проведении ИВЛ и интубации трахеи. Часть VII

 

Интубация трахеи

При неургентной интубации трахеи у новорожденных детей настоятельно рекомендуется премедикация для обеспечения более быстрой, менее болезненной, менее травматичной и безопасной манипуляции [1-4]. Умеренное качество доказательств. Сильная рекомендация. Более полный обзор литературы по интубации трахеи см. Приложение 3.

 

Приложение 3. Обезболивание и седация перед интубацией трахеи

 

Премедикация перед интубацией трахеи может преследовать разные цели: обезболить, облегчить выполнение манипуляции и уменьшить побочные эффекты. Чтобы уменьшить боль и стресс при интубации трахеи, успешно был использован ремифентанил, опиоид короткого действия, в дозе 2 мкг / кг, вводимый на протяжении двух минут [2]. В связи с небольшим количеством исследований, посвященных использованию ремифентанила у новорожденных детей, были высказаны сомнения относительно его безопасности (табл. 2) [2,43,48,49,56,57]. Показана эффективная комбинация внутривенного использования мидазолама (0,05-0,20 мг / кг) и морфина (150 мкг / кг) или фентанила (1-2 мкг / кг). Однако применение только фентанила, даже при внутривенной дозировке 2 мкг / кг, не может обеспечить достаточный контроль боли и стресса [4,43].

Морфин не является препаратом выбора для этой конкретной процедуры, поскольку было показано, что он эффективен только при высоких дозировках, и его начало действия отсрочено по сравнению с фентанилом, по крайней мере, на 5-10 минут после окончания введения. Более того, было показано, что морфин вызывает депрессию ЭЭГ в течение шести часов после интубации трахеи [58].

Также было показано, что внутривенное введение кетамина в дозе 1-2 мг / кг эффективно уменьшает боль и стресс при интубации трахеи у новорожденных [3]. Однако об использовании кетамина у новорожденных детей очень мало исследований, а краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, особенно у недоношенных, мало известны (табл. 2) [3,59].

 Интраназальное введение мидозалама обеспечивает быструю и эффективную седацию интубированным новорожденным в родзале [44]. При неургентной интубации трахеи для введения сурфактанта в родзале интраназальное введение мидазолама (0,2 мг / кг) было более эффективным при сравнении с интраназальным введением кетамина (2 мг / кг). Но зафиксированные побочные эффекты как у доношенных, так и недоношенных детей были схожими [50]. В настоящее время нет доступных данных о каких-либо других препаратах для контроля боли во время интубации трахеи у новорожденных детей.

 

Было показано, что следующие стратегии эффективны для облегчения интубации трахеи и, таким образом, сокращения времени, необходимого для проведения манипуляции, ограничения количества попыток и предотвращения локальной травмы вследствие ларингоскопии:

 

- Внутривенно фентанил (2-5 мкг / кг) в сочетании с миорелаксантом (сукцинилхолин 2 мг / кг или рокуроний 0,5-1 мг / кг) [39-42];

 

- Внутривенное введение ремифентанила (2 мкг / кг, в вводимый на протяжении двух минут) улучшает общие условия интубации [2,48]. Однако после первой попытки интубации использование ремифентанила (1 мкг / кг) менее эффективно, чем комбинация морфина и мидазолама, что связано с коротким периодом полураспада ремифентанила [56]. Более того, монотерапия ремифентанилом, даже при дозе 3 мкг / кг, показала меньшую эффективность в сравнении с комбинацией фентанила 2 мкг / кг и сукцинилхолина [49]. Ремифентанил 1-2 мкг / кг, при быстром болюсном введении с последующим внутривенным введением физиологического раствора через 30 секунд, обеспечивал недостаточную седацию и его введение сопровождалось высоким риском ригидности грудной клетки у недоношенных новорожденных [57]. Сочетание ремифентанила 1 мкг / кг с мидозаламом улучшило общие условия интубации в сравнении с комбинацией морфина 150 мкг / кг и мидазолама [43]. Опасения по поводу безопасности монотерапии ремифентанилом сохраняются при его использовании в высоких дозах (2-3 мкг / кг). Сочетание с миорелаксантом может оказать благоприятный эффект (таблица 2);

 

- Внутривенное введение пропофола (1-2,5 мг / кг). Следует помнить, что пропофол может вызывать гипотензию через 10-20 минут после введения, особенно у детей с более ранним сроком гестации и на протяжении первых 24 часов жизни (табл. 2). Поэтому пропофол следует применять только у пациентов с нормальным артериальным давлением после первых 24 часов жизни. В течение не менее 30 минут после введения пропофола следует тщательно контролировать артериальное давление [45-47].

 

- Для адекватной седации новорожденных, нуждающихся в интубации трахеи в родильном зале, и при отсутствии венозного доступа, введение мидозалама (0,2 мг / кг) в каждый носовой ход более эффективно, чем интраназальное введение кетамина (2 мг / кг) [50].

 

 При анализе данных литературы в исследованиях было показано, что обезболивание, адекватная седация и миорелаксанты в сочетании с наркотическими аналгетиками способны предотвратить осложнения, которые могут возникать при интубации трахеи: повышение артериального и внутричерепного давления, десатурация и гликемический стресс. Для уменьшения брадикардии эффективно использование атропина [4].

 

 

Непосредственно перед интубацией трахеи пациенту рекомендуется ввести внутривенно: атропин (0,01-0,02 мг / кг) плюс фентанил (2 мкг / кг в течение не менее пяти минут) плюс сукцинилхолин (суксаметоний) (2 мг / кг) или рокуроний (0,5-1 мг / кг) [39-42]. Умеренное качество доказательств. Условная рекомендация.

У новорожденных в состоянии неврологической депрессии, например, у детей с экстремально низкой массой тела при рождении, у детей после перенесенной тяжелой асфиксии и у тех, кто страдает нервно-мышечными заболеваниями, можно отказаться от использования миорелаксантов. Альтернативные варианты могут быть следующими. Гемодинамически стабильным детям с постконцептуальным возрастом менее 32 недель следует внутривенно вводить: атропин (0,01-0,02 мг / кг) плюс фентанил (2 мкг / кг в течение не менее пяти минут) плюс мидазолам (0,1 мг / кг) [4,43,44]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.

Гемодинамически стабильным детям с постнатальным возрастом более 24 часов следует вводить внутривенно с учетом реакции пациента: атропин (0,01-0,02 мг / кг) плюс пропофол (1-2,5 мг / кг) [45- 47]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.

У гемодинамически нестабильных детей, за исключением экстремально недоношенных детей: атропин (0,01-0,02 мг / кг внутривенно) плюс кетамин (1-2 мг / кг внутривенно) [3]. Низкое качество доказательств, условная рекомендация.

Перед процедурой INtubation-SURfactant-Extubation (INSURE), когда требуется более быстрое восстановление дыхательной активности, рекомендуется использовать атропин 0,01-0,02 мг / кг, а затем препараты с коротким периодом полувыведения, такие как ремифентанил 2 мкг / кг в течение 60 секунд и сукцинилхолин 2 мг / кг; альтернативно: атропин с последующим введением препарата без существенного депрессивного влияния на дыхательную функцию, такого как пропофол 1-2,5 мг / кг. Время, необходимое для восстановления спонтанной дыхательной активности после введения седативных препаратов, аналгетиков и миорелаксантов, очень разнородно и непредсказуемо, поэтому перед экстубацией необходимо тщательно оценить наличие дыхательной автономии. Вероятна ситуация, когда до возобновления адекватной спонтанной дыхательной активности, ребенку необходимо обеспечить респираторную поддержку. В качестве альтернативы и, когда это возможно, следует использовать антагонист налоксон, чтобы нивелировать действие опиоидов, флумазенил, чтобы купировать действие бензодиазепинов, и сугаммадекс для реверсии действия рокурония. В настоящее время нет данных по применению сугаммадекса у новорожденных детей, и важно помнить, что препараты-антагонисты часто имеют более короткий период полураспада, чем опиоиды, эффект которых они нивелируют [2,39,42,45,46,48,49]. Умеренное качество доказательств. Условная рекомендация.

При отсутствии венозного доступа, несмотря на все усилия для его обеспечения, особенно в комнате родов, рассмотреть возможность использования не более двух доз интраназального введения мидазолама (0,2 мг / кг) [50]. Низкое качество доказательств. Условная рекомендация.

Вопросы безопасности для ремифентанила, кетамина, пропофола и сукцинилхолина приведены в таблице 2.

 

Табл. 2. Профиль безопасности препаратов, используемых у новорожденных перед интубацией трахеи

 

Лекарственный препарат

 

Предостережение

 

Ремифентанил

По данным шести исследований, в которых было зарегистрировано 115 новорожденных [2,43,48,49,56,57], при использовании дозы 1-3 мкг / кг сообщалось о высокой частоте развития ригидности грудной клетки; и ларингоспазм, особенно среди самых незрелых детей. Эти побочные эффекты можно предотвратить медленным введением в виде инфузии; альтернативно, ригидность грудной клетки и ларингоспазм могут быть купированы с помощью мышечных релаксантов или налоксона.

 

Кетамин

Не достаточно хорошо изучен у новорожденных. При использовании во время инвазивных манипуляций кетамин не показал каких-либо значительных сердечно-сосудистых эффектов у новорожденных, включая недоношенных детей [3,59]. Применяется только анестезиологами при некоторых состояниях.

 

Пропофол

В 2 исследованиях, в которых пропофол использовался в качестве премедикации для интубации трахеи новорожденных (75 детей с гестационным возрастом от 24 до 40 недель) в дозах от 1 до 6 мг / кг, сообщалось о риске значительной артериальной гипотонии (до 39% случаев), особенно в течение первых суток после рождения. Более низкие значения артериального давления наблюдались через 10-15 минут после введения препарата [46,47]. Применяется только анестезиологами при некоторых состояниях.

 

Сукцинилхолин

Может вызывать злокачественную гипертермию у предрасположенных субъектов, особенно в сочетании с газовыми анестетиками. Как деполяризующий агент, сукцинилхолин может способствовать увеличению уровня калия в плазме крови. Зафиксированы редкие сообщения об остановке сердца с повышенным уровнем калия у пациентов с другими основными заболеваниями, такими как врожденный церебральный паралич, столбняк, мышечная дистрофия Дюшенна, закрытая черепно-мозговая травма и у детей с невыявленными мышечными расстройствами. Использование сукцинилхолина может увеличить внутричерепное и внутриглазное давление [60].

 

По Ancora, G. , Lago, P. , Garetti, E. , Merazzi, D. , Savant Levet, P. , Bellieni, C. V., Pieragostini, L. and Pirelli, A. (2019), Evidence‐based clinical guidelines on analgesia and sedation in newborn infants undergoing assisted ventilation and endotracheal intubation. Acta Paediatr, 108: 208-217. doi:10.1111/apa.14606


Продолжение следует

 

Доц. Танцюра Л.Д.