Авторизация

Email
Пароль

Осложнения неинвазивной вентиляции легких

 

Для сокращения частоты осложнений неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) должна проводиться опытным медицинским персоналом, необходим детальный подбор пациентов, тщательный мониторинг не только витальных функций и газообмена, но и уровня комфорта пациента, его переносимость НИВЛ, наличие утечки газа и взаимодействие пациент-вентилятор. К такому выводу приходят авторы обзора соответствующих исследований, опубликованных за последние 12 лет [1].

Цель обзора — проанализировать диагностические критерии и терапию осложнений, возникающих при проведении неинвазивной вентиляции легких. Анализ проводился по данным рандомизированных исследований, опубликованных на английском языке, анализировались только клинические, но не экспериментальные исследования, в которые были включены пациенты старше 18 лет. За период с 1990 по 2012 гг критериям включения удовлетворяли 62 рандомизированных контролированных исследования, 5870 пациентов. Поиск исследований осуществлялся по ведущим базам данных.

Существуют убедительные доказательства в поддержку использования неинвазивной вентиляции у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) на фоне обострения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), острого кардиогенного отека легких или иммуносупрессии. Кроме этого, применение НИВЛ сокращает частоту неудачных экстубаций у пациентов с ХОЗЛ. Менее убедительные доказательства эффективности НИВЛ у пациентов с пневмонией, острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС), острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью, возникающей как осложнение гиповентиляции при ожирении, у больных с обострением астмы. Неудачное использование НИВЛ связано с недооценкой состояния пациента, запаздыванием перевода на данный вид респираторной поддержки, использованием ненадлежащего давления, недостаточным опытом медперсонала.

Ключевым фактором удачного или неудачного применения неинвазивной вентиляции является степень вовлечения легких в патологический процесс. При гипоксемической ОДН неудачное использование НИВЛ можно ожидать у пациентов преклонного возраста, ОРДС, в острый период заболевания (SAPS-ІІ ≥ 34), внебольничной пневмонией, синдромом полиорганной недостаточности. У больных с гиперкапнической ОДН неудачное использование неинвазивной вентиляции можно спрогнозировать при ухудшении или отсутствии улучшения показателя рН, увеличении частоты дыхания, высокой остроте заболевания при поступлении, недостаточном контакте с пациентом. Отсутствие улучшения или ухудшение соотношения PaO2/FiO2 в течение первого часа НИВЛ является убедительным показателем неэффективности неинвазивной вентиляции.

НИВЛ не следует использовать у пациентов с клаустрофобией, остановками дыхания, нарушением толерантности к неинвазивной вентиляции из-за тревожного состояния или возбуждения, а также при отсутствии достаточного контакта с больным. Неинвазивная вентиляция противопоказана у пациентов, неспособных защищать дыхательные пути из-за нарушения глотания или избыточной секреции и после недавно перенесенных операций на верхних дыхательных путях. Такие пациенты нуждаются в ИВЛ, поскольку при отсрочке в проведении ИВЛ возрастает заболеваемость и летальность. Всем пациентам, которым проводится неинвазивная вентиляция, необходим тщательный мониторинг до стабилизации состояния.

Неинвазивная вентиляция сокращает риск развития нозокомиальной пневмонии в 3-5 раз в сравнении с ИВЛ, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Однако убедительной связи между риском возникновения нозокомиальной пневмонии и неинвазивной ИВЛ нет. Возникновение пневмонии у пациентов во время проведения неинвазивной вентиляции может быть связано с аспирацией желудочного содержимого или конденсата из дыхательного контура. Частота аспирационной пневмонии описана у 5% пациентов, которым проводилась НИВЛ. Минимизировать риск аспирационной пневмонии возможно путем исключения пациентов с нарушением функции верхних дыхательных путей или сложностями санации секрета, отменой пероральных поступлений у пациентов высокого риска до стабилизации состояния и нахождении пациента в сидячем или полусидячем положении во время проведения неинвазивной вентиляции. Следует соблюдать осторожность у больных с чрезмерным растяжением желудка, непроходимостью кишечника, тошнотой или рвотой, гастроэзофагальным рефлюксом. Возможно использование назогастрального зонда, однако это может нарушать прилегание маски, способствуя возникновению утечки газа и дополнительному дискомфорту. Кроме этого, во время проведения неинвазивной вентиляции следует с особым вниманием относиться к седированным пациентам.

Баротравма является редким осложнением неинвазивной вентиляции в сравнении с традиционной ИВЛ. Это осложнение описано у пациентов с ХОЗЛ, острым повреждением легких, которое осложняет течение пневмонии, интерстициальными заболеваниями легких, муковисцидозом и нервно-мышечными заболеваниями. Минимизировать риск баротравмы можно путем адаптации пациента с помощью индивидуально подобранных параметров вентиляции, избегая возникновения ауто-ПДКВ и нарушения синхронизации пациент-вентилятор.

ИВЛ путем увеличения внутригрудного давления негативно влияет на состояние гемодинамики. В результате снижается венозный возврат (преднагрузка) и наполнение левого и правого желудочков. СРАР снижает ударный объем и сердечный выброс у пациентов с артериальной гипотензией и увеличивает системное сосудистое сопротивление без изменения ЧСС и АД у здоровых пациентов и больных с риском развития ОРДС. Проведение НИВЛ отрицательно сказывается на состоянии гемодинамики пациентов с гипотензией или низким объемом циркулирующей крови, а также больных с заболеваниями сердца без адекватной фармакологической терапии. У пациентов с хронической дисфункцией правого желудочка и/или сниженным комплайнсом левого желудочка применение ПДКВ и доставка необходимого дыхательного объема может предотвратить негативные циркуляторные эффекты неинвазивной вентиляции.

 

Минорные осложнения неинвазивной вентиляции легких

 

1. Нарушение элиминации СО2 может быть связано с рециркуляцией газа в дыхательном контуре. Для предотвращения повторного вдыхания СО2 необходимо обеспечить адекватный дыхательный объем, увеличить время выдоха, использовать достаточный уровень ПДКВ.

2. Клаустрофобия может проявляться дискомфортом, страхом, чувством стеснения и удушения. Это может быть одной из причин, по поводу которой придется отказаться от проведения НИВЛ. Для купирования данного состояния необходимо правильно подобрать маску, аккуратно приложить ее к лицу и зафиксировать. Начинать вентиляцию с осторожностью, например, начать с СРАР и затем постепенно добавлять поддержку давлением до улучшения состояния комфорта пациента. Можно попытаться успокоить пациента или рассмотреть использование легкой седации. Сменить аппарат для проведения НИВЛ.

3. Повреждение кожи лица (эритема, язвы) в области прилегания маски происходит в 5-30% случаев после нескольких часов вентиляции и в 100% случаев после двух суток НИВЛ. Это состояние является одним из основных факторов, который может ограничить толерантность и сроки проведения НИВЛ. Необходим корректный подбор маски, использовать интерфейс с меньшей зоной маски и большей областью упругой прокладки. Рассмотреть использование прокладок в области лба, искусственную кожу.

4. Аэрофагия и растяжение желудка встречается у 5-40% пациентов. Во время НИВЛ объем вентиляции распределяется между легкими и желудком. То, насколько это будет значимо, влияет резистентность дыхательных путей, состояние пищеводного сфинктера, скорость потока, величина дыхательного объема, время вдоха. При необходимости рассмотреть дренирование желудка и использование симетикона. Раздувание желудка может спровоцировать рвоту и аспирацию желудочного содержимого с развитием серьезных осложнений.

Выбор респиратора, адекватные параметры вентиляционной поддержки, навыки персонала, детальный клинический и инструментальный мониторинг имеют решающее значение для минимизации риска осложнений во время проведения НИВЛ.

 

 

 

1. Carron M., Freo U., BaHammam A.S. et al. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials // Br. J. Anaesth. – 2013. – V. 110 (6). – P. 896–914.

 

Доц. Танцюра Л.Д.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов