Авторизация

Email
Пароль

Нарушение функции диафрагмы. Часть II. Диагноз. Лечение

 

Дисфункция диафрагмы ведет к дыхательной недостаточности. В последние годы к роли нарушения функции диафрагмы в критических ситуациях приковано пристальное внимание. Освежающая информация по проблеме представлена McCool F.D., Tzelepis G.E. в высокорейтинговом журнале (1). Приведенные данные в большей степени направлены на подготовку врача общей практики. Тем не менее, в силу отсутствия освежающей информации по данной проблеме, сфокусированной именно на анестезиолога и интенсивиста, рассматриваемые McCool F.D., Tzelepis G.E. аспекты представляют интерес. Основные положения работы следующие.

Диафрагма – куполообразная структура, отделяющая грудную и брюшную полость. Является основной мышцей, обеспечивающей дыхание. Иннервируется диафрагмальным нервом, который берет свое начало на уровне С3–С5 шейного отдела спинного мозга. Диафрагма преимущественно состоит из устойчивых к утомлению медленных мышечных волокон типа I и быстрых мышечных волокон типа IIа.  

 

 

Диагноз

 

В случае возникновения подозрения на дисфункцию диафрагмы ее можно подтвердить различными методами. При рентгенографии грудной клетки возможно выявления приподнятой гемидиафрагмы и базальные субсегментарные ателектазы. Но подъем обеих гемидиафрагм (что обычно наблюдается у пациентов с зависимостью от респиратора) может интерпретироваться как "недостаточное усилие на вдохе" или "малый легочной объем" и характеризуется низкой специфичностью для постановки диагноза дисфункции диафрагмы. Хотя рентгенография грудной клетки является в достаточной степени чувствительным методом выявления одностороннего паралича диафрагмы (90%), ее специфичность неприемлемо мала (44%). 

Рентгеноскопия диафрагмы широко используется для анализа функции диафрагмы. "Проба чиханием" заключается в исследовании движения диафрагмы во время короткого быстрого инспираторного усилия через нос. У пациентов без расстройства будет наблюдаться смещение диафрагмы книзу. При одностороннем параличе диафрагмы имеет место парадоксальное (в сторону головы) смещение парализованной диафрагмы. Хотя проба чиханием может использоваться для постановки диагноза одностороннего паралича диафрагмы, тест в настоящее время не рассматривается как диагностически эффективный при двухстороннем параличе. Ложно положительный результат пробы чиханием может иметь место у 6% пациентов без паралича диафрагмы и более. Ложно отрицательный результат может формироваться при активном сокращении мышц брюшной стенки во время выдоха с уменьшением объема менее функциональной остаточной емкости с последующей быстрой релаксацией мышц брюшной стенки в момент формирования вдоха, что приводит к каудальному смещению парализованной диафрагмы. Такое внезапное каудальное смещение в момент вдоха может ложно интерпретироваться как сокращение диафрагмы. 

Решение об отработке версий, в целом, формируется с учетом инвазивности и доступности метода (рис. 1).  Методы исследования функции легких, особенно регистрация жизненной емкости в вертикальном положении и положении лежа на спине, неинвазивны. При одностороннем параличе диафрагмы общая емкость легких может быть умеренно уменьшена (70–79% предполагаемого значения). При слабости диафрагмы тяжелой степени или двухстороннем параличе обычно имеет место уменьшение средней и тяжелой степени (30–50% предполагаемого значения общей емкости легких). Как при одностороннем, так двухстороннем параличе диафрагмы, рестриктивная дисфункция становится более выраженной в положении пациента лежа на спине. Уменьшение жизненной емкости на 30–50% при расположении пациента лежа на спине подтверждает диагноз двухстороннего паралича диафрагмы, тогда как уменьшение жизненной емкости на 10–30% от таковой в положении пациента сидя может наблюдаться при умеренной слабости диафрагмы или одностороннем ее параличе. При умеренном или отсутствии уменьшении жизненной емкости в положении лежа на спине наличие клинически значимой слабости диафрагмы маловероятно. Механизм уменьшения жизненной емкости в положении лежа на спине связан с ростральным смещением содержимого брюшной полости на фоне неэффективной активности дополнительных мышц вдоха. Функциональная остаточная емкость и остаточный объем обычно в норме у пациентов с односторонним параличом диафрагмы и уменьшены – при двухстороннем параличе.

Двумя дополнительными показателями силы диафрагмы являются максимальное статическое давление вдоха и давление вдоха при назальном чихании. Данные показатели также получают неинвазивным методом, но при их исследовании необходимо приложить усилия и они характеризуются большей изменчивостью, чем показатели дыхательного объема. Максимальное статическое давление вдоха и давление вдоха при назальном чихании снижены умеренно (примерно до 60% от предполагаемого значения) у пациентов с односторонним параличом диафрагмы и в значительной степени (до 30% и менее от предполагаемого значения) – при двухстороннем параличе. Максимальное давление выдоха у пациентов с заболеванием, затрагивающим диафрагму, обычно находится в пределах нормы, но за счет мышц выдоха. Одновременное уменьшение максимального статического давления вдоха и максимального давления выдоха предполагает, что причиной диафрагмальной дисфункции является генерализованный процесс, затрагивающий и мышцы вдоха, и мышцы выдоха (например, мышечная дистрофия). Умеренное уменьшение максимального давления выдоха (70–80% от предполагаемого значения) может просто отражать субоптимальные взаимоотношения длина-напряжение мышц выдоха при ограничении легочной емкости, а не генерализованную миопатию.

Непосредственные показатели функции диафрагмы можно классифицировать на получаемые инвазивным путем (например, трансдиафрагмальное давление [Pdi]) и неинвазивным путем (например, с помощью ультразвукового исследования). Эти показатели в некоторых лечебных учреждениях могут быть недоступными, но потребность в них может появляться при неопределенности диагноза. Для регистрации Pdi необходимо трансназальное введение баллонного катетера в нижний отдел пищевода и желудок. Pdi рассчитывают как разницу между давлением в желудке и пищеводе. Показатель может быть зарегистрирован во время обычного дыхания, максимального чихания (Pdi при чихании), максимальных дыхательных усилий при закрытой глотке (Pdi максимальное), транскожной электрической или магнитной стимуляции диафрагмального нерва (Pdi раздражения). Pdi при чихании и Pdi максимальное более 80 см вод. ст. у мужчин и более 70 см вод. ст. у женщин исключают клинически значимую слабость диафрагмы. Pdi раздражения более 10 см вод.ст. при односторонней стимуляции диафрагмального нерва или более 20 см вод.ст. – при двухсторонней также исключают клинически значимую слабость. Pdi раздражения является приемлемым показателем функции диафрагмы в случаях невозможности выполнения приемов, необходимых для регистрации иных вариантов Pdi, или при потребности в определении функции каждой гемидиафрагмы по отдельности. Хотя регистрация Pdi, в целом, рассматривается как стандарт для постановки диагноза билатерального паралича диафрагмы, метод инвазивен и вызывает дискомфорт.

Ультразвуковой анализ диафрагмы в месте соединения с реберной клеткой является неинвазивным методом, который может быть использован для регистрации изменений толщины диафрагмы во время вдоха. Утолщение диафрагмы отражает ее сокращение, отсутствие во время вдоха – является методом диагностики паралича диафрагмы. Поскольку ультразвуковой анализ позволяет разграничить функционирующую диафрагму от нефункционирующей, он может использоваться для диагноза и одностороннего, и двухстороннего паралича диафрагмы, а также для мониторинга восстановления функции парализованной диафрагмы. Опубликованы данные об ультразвуковом исследовании купола диафрагмы как методе документирования паралича диафрагмы у взрослых и детей. Но этот метод в первую очередь направлен на визуализацию центральной части диафрагмы, а не мышечного компонента, имеет ограничения, аналогичные таковым при рентгеноскопии диафрагмы.

Во время спокойного дыхания и во время стимуляции диафрагмального нерва может быть использована электромиография. Ее роль в диагностике паралича диафрагмы или ее слабости ограничивается множеством технических аспектов, включая правильное расположение электродов, возможность электромиографического перекрестного ответа от рядом располагающихся мышц, непостоянство расстояния между мышцами и электродами, что является следствием разницы в размере подкожного жирового слоя у различных больных. Но электромиография диафрагмы может принести пользу в разграничении нейропатической и миопатической причин известной дисфункции диафрагмы.

 

 

Лечение

 

Терапия пациентов с дисфункцией диафрагмы зависит от причины и наличия или отсутствия соответствующей клиники и ночной гиповентиляции. Примерами поддающихся терапии причин дисфункции диафрагмы являются миопатии, связанные с метаболическими нарушениями (такими как гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипофосфатемия). Коррекция электролитов и гормональных нарушений, исключение применения мышечных релаксантов и препаратов, влияющих на нервную проводимость, может способствовать восстановлению силы диафрагмы. При миопатиях в связи паразитарными инфекциями (например, трихинеллезом) могут применяться соответствующие антимикробные препараты. В случаях идиопатического диафрагмального паралича или паралича в связи с невралгической амиотрофией может наступать спонтанное восстановление. При сохранении дисфункции диафрагмы или ее прогрессировании может потребоваться различной степени респираторная поддержка. Общепринятыми показаниями начала неинвазивной респираторной поддержки в ночное время являются РаСО2 45 мм рт.ст. и выше в дневное время, SaO2 88% и менее в течение 5 последовательных минут в ночное время, прогрессирующее нейромышечное заболевание с максимальным статическим давлением вдоха менее 60 см вод.ст. или форсированная жизненная емкость менее 50% предполагаемого значения.

Формирование складок диафрагмы является вмешательством, при котором к ослабленной части гемидиафрагмы подшивается мембранозная центральная часть и мышечный компонент диафрагмы. Показания и временные интервалы выполнения данного вмешательства полностью не определены (большинство исследований ретроспективны и неконтролируемы). Но вопрос о вмешательстве может быть рассмотрен у пациентов с односторонним параличом диафрагмы и выраженным диспноэ, кашлем, болью в грудной клетке или зависимостью от респиратора. Вмешательство может вести к приросту до 20% жизненной емкости, форсированного объема выдоха на 1 сек, общей емкости легкости на фоне улучшения клиники диспноэ. При этом уменьшается парадоксальное перемещение диафрагмы. В целом, до рекомендации вмешательства следует рекомендовать длительный период наблюдения. Это особенно справедливо для пациентов с односторонним параличом диафрагмы после кардиохирургических операций или иных хирургических операций на шее или средостении, поскольку функция диафрагмального нерва с течением времени может восстанавливаться. Морбидное ожирение и прогрессирующие нейромышечные заболевания являются относительными противопоказаниями для вмешательства. Эффект маловероятен при двухстороннем параличе диафрагмы.

Электростимуляция диафрагмального нерва может быть эффективной у пациента с зависимостью от респиратора на фоне двухстороннего паралича диафрагмы и интактных диафрагмальных нервов. Кандидатами для этого метода терапии является в первую очередь пациенты с высоко шейной тетраплегией или пациенты с гиповентиляцией центрального генеза. Несмотря на техническое усовершенствование систем для стимуляции диафрагмального нерва, активация диафрагмы не обеспечивает устойчивого эффекта с полной поддержкой функции внешнего дыхания. Опубликованы обещающие данные при использовании более новых методов с лапароскопическим расположением электродов для стимуляции диафрагмы.

У пациентов с дисфункцией диафрагмы часто встречаются расстройства дыхания во время сна: подавление активности дополнительных мышц вдоха во время быстрой фазы сна ведет к гиповентиляции. У пациентов с выраженной слабостью диафрагмы или односторонним параличом диафрагмы расстройства дыхания во время сна формируются независимо от индекса массы тела, пола и возраста. У больных со слабостью диафрагмы в связи с нейромышечным заболеванием, таким как мышечная дистрофия или боковой амиотрофический склероз, могут иметь место обструктивное апноэ во время сна. Слабость мышц глотки и гортани в таких случаях может предрасполагать пациентов к коллапсу дыхательных путей во время вдоха. Как и при других случаях расстройств дыхания во время сна, предпочтительным методом терапии пациентов с параличом диафрагмы является неинвазивная ИВЛ.

 

 

 

Рис. 1. Алгоритм диагностики двухстороннего паралича диафрагмы

 

 

По McCool F.D., Tzelepis G.E. Dysfunction of the diaphragm // N. Engl. J. Med. – 2012. – V. 366. – P. 932–942.

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов