Травма малоберцового нерва с формированием в последующем отвислой стопы является хорошо известным осложнением артропластики коленного сустава. “Отвислая стопа” – собирательный термин, характеризующий физикальные данные при повреждении малоберцового нерва. При этом невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс сохраняется. Поражение нерва может локализоваться на любом его протяжении. Например, к такой клинике может вести повреждение седалищного нерва при условии поражения в области латеральной части нерва, которая и дает начало малоберцовому нерву.
Отвислая стопа во время артропластики коленного сустава может быть вызвана компрессией нерва, ишемией, его растяжением и иными процессами. В соответствии с последними публикациями частота составляет 0,79%. Одним из наиболее часто упоминаемых факторов риска является вальгусная деформация сустава 10 градусов и более, интраоперационная коррекция такой деформации ведет к натяжению нерва. Сгибательная контрактура колена до операции также ведет к натяжению нерва после операции и является предрасполагающим фактором. Риск увеличивает исходная нейропатия. Поэтому рекомендуется предоперационный осмотр неврологом, поскольку при наличии данных за нейропатию можно внести коррективы в оперативное вмешательство. Иными факторами риска являются накладывание жгута дольше 120 мин, давление при накладывании жгута более 400 мм рт.ст., ревматоидный артрит, сдавливающее бинтование, послеоперационное кровотечение, ламинэктомия в поясничном отделе в анамнезе. Многочисленность факторов риска травмы нерва при артропластике коленного сустава может обусловливать сложность выявления единственной причины травмы. Возможно, что поражение связано с сочетанием таких факторов, что обусловливает высокую частоту повреждения нерва после атропластики коленного сустава в сопоставлении с частотой, регистрируемой только лишь при регионарной блокаде или использовании жгута.
Расчетная частота нейропатии после блокад периферического нерва колеблется в зависимости от места блока и других факторов. В недавно опубликованном метаанализе приводится примерная частота 3% для межлестничной, подмышечной и блокады бедренного нерва в комбинации; персистирующие неврологические осложнения встречались редко. Тяжелой степени поражения нервов в соответствии с данными крупного проспективного исследования после блокад периферических нервов развивались в 0,027% случаев. Возможно, что постоянная блокада нерва в некоторой степени ведет к большему риску неврологических осложнений, поскольку по данным одного из исследований она зарегистрирована у 0,21% пациентов после блокады бедренного нерва. Риск повреждения при блокаде седалищного нерва хорошо не изучен. Ограниченное количество сообщений о повреждениях может быть следствием относительно низкой частоты выполнения регионарной анестезии, отсутствия хорошо отлаженной регистрации выполнения методов обезболивания, низкой частоты связанной с блокадой нейропатии (в частности нижних конечностей). В крупном проспективном исследовании приводятся данные, что частота нейропатии после блокады седалищного нерва составляет 0,024%.
Блокада седалищного нерва (подобно другим методам регионарной анестезии) может вести к травме нерва иглой, интраневральному введения местного анестетика, ишемии нерва, а также вызывать нейропатию вследствие нейротоксического воздействия местных анестетиков. Отсутствие боли при инъекции не является надежным показателем безопасности. Считается, что сопротивление при введении местного анестетики является более надежным признаком интраневрального введения иглы.
Нахождение эпидурального катетера расценивается как фактор риска травмы малоберцового нерва после протезирования коленного сустава. Высказана концепция, что сенсорный (в особенности проприоцептивный) дефицит при эпидуральной анестезии может вести к тому, что пациент не замечает неудобное положение ноги или избыточно тугое бинтование. Предполагается, что эпидуральная анестезия также ведет к отсрочке диагностики травмы нерва иной этиологии. Если длительная эпидуральная анестезия является фактором риска травмы малоберцового нерва в периоперативном периоде, то тогда и длительная анестезия периферических нервных стволов, возможно, является таким фактором.
Этиология повреждения нерва сказывается на прогнозе и лечении, а также представляет интерес с медико-юридической точки зрения, поскольку на такой вариант травмы в США приходится примерно треть от всех исков, связанных с анестезией. Сохранность аксона обусловливает оптимистичный взгляд на восстановление. Компрессионное повреждение или поражение в результате натяжения зачастую сопровождаются только лишь поражением миелина и могут с наибольшей вероятностью разрешиться. Если поврежден аксон, что возможно в случае непосредственной травмы иглой или вследствие ишемии, восстановление более медленное и, возможно, будет неполным. Инъекция местного анестетика может привести к повреждению, степень которого зависит от временного фактора и концентрации препарата, и суммируется с любым иными поражением нейрона. Тип местного анестетика также может сказываться на поражении нерва. Так, литературные данные полагают, что ропивакаин, возможно, уменьшает кровоток в периферическом нерве без выраженных гистопатологических изменений, но может становиться причиной дополнительных нарушений в исходно пораженном нервном стволе.
Накладываемый во время операции жгут является фактором дополнительного повреждения нерва. Клинические проявления редки и расчетная частота поражения составляет 0,01–0,02%. В то же время выполненные электромиографические исследования показывают, что клинически не выраженные отклонения встречаются чаще, чем это считалось ранее. Так, одним из исследований выявлено, что бессимптомная денервация после артроскопии коленного сустава встречается в 71% случаев. Механизм – ишемия и непосредственная травма нерва.
Неясности и рекомендации
Поскольку нейропатия любой этиологии в послеоперационном периоде является основанием особого беспокойства со стороны анестезиолога, обоснован анализ факторов риска пациента субклинического течения нейропатии еще до выполнения блокады. Исследования полагают, что возраст, тип хирургической операции, общее время накладывания жгута являются основными факторами риска травмы нерва. Но свой вклад могут нести и иные факторы, такие как уремия, ВИЧ, алкоголизм, курение, применение лекарственные соединения и химиотерапия в анамнезе. Возраст – фактор риска дегенерации аксона, что в свою очередь уменьшает скорость проведения и по моторным, и по чувствительным волокнам. Выявлено, что продолжительность действия местного анестетика у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) удлинено. Диабет является возможным фактором более высокого риска травмы нерва.
Возможными направлениями уменьшения риска травмы нерва, которые следует принять во внимание, являются редуцирование дозы, концентрации или силы местного анестетика, исключение или снижение концентрации вазоконстрикторов, добавляемых в местным анестетикам. Тщательный и хорошо документированный предоперационный неврологический осмотр и тщательно отлаженное взаимодействие с хирургом в планировании сложностей операции позволит внести коррекцию в план обезболивания. Следует выявить явные хирургические факторы риска травмы нерва, такие как вальгусная деформация и сгибательная контрактура.
Хотя выявление факторов риска может просигнализировать врачу о повышенном риске субклинической нейропатии, исследования в отношении заболеваний периферических сосудов, функции щитовидной железы, выявления дефицита витаминов, выполнение методов исследования, таких как электромиография и биопсия нервов, мало приемлемы и экономически затратны, если назначать каждому пациенту с риском. Практическая рекомендация для врача, планирующего регионарные методы обезболивания, – тщательно проанализировать анамнез в отношении всех проявлений (жжение, слабость, парестезии, боль, парез, хромота), которые могут иметь место при нейропатии, и выполнить более тщательный неврологический осмотр. Кроме этого, в раннем выявлении послеоперационного повреждения нерва помощь может оказать повторный неврологический осмотр до начала послеоперационного длительного введения местного анестетика через катетер. В случае выявления острой периферической нейропатии, следует выполнить визуализацию использованием компьютерной томографии или ультразвукового исследования для исключения локальной гематомы. Необходимо применить электромиографический анализ для изучения состояния целостности нерва, временные рамки анализа определяется информацией, получаемой при неврологическом осмотре. Восстановление функции может длиться 2 года и более в зависимости от уровня и тяжести повреждения.
Ультразвуковое исследование имеет еще одну ценность: оно может использоваться для определения анатомии во время выполнения блокады.
По Kinghorn K., Ellinas H., Barboi A.C. et al. Case scenario: nerve injury after knee arthroplasty and sciatic nerve block // Anesthesiology. – 2012. – V. 116. – P. 918–923.
Проф. Беляев А.В.