Авторизация

Email
Пароль

Зуд и обезболивание

Зуд в послеоперационном периоде – относительно частое явление. Четкая статистика частоты возникновения зуда отсутствует, т.к. в большинстве случаев он не доставляет особых беспокойств пациенту. Иногда зуд становится значимой для пациента и врача проблемой. При этом в современных руководствах по анестезиологии зуду уделяется мало внимания.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Под зудом понимают патологическое желание расчесывать поверхность кожи или слизистой оболочки.

 

РЕГИСТРАЦИЯ

 

Для регистрации зуда и его степени используют визуальные аналоговые шкалы. Но они в большей степени приемлемы для научных исследований, и в меньшей степени – для ежедневной клинической практики.

 

 

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ

 

Ранее зуд с точки зрения путей передачи информации рассматривался как один из вариантов болевого ощущения. Но в настоящее время они расцениваются как разные феномены. Информация о зуде передается по определенным  нервным волокнам, которые относят к ноцицептивным С-волокнам. Но в отличие от истинно ноцицептивных проводников волокна, переносящие информацию о зуде, не чувствительным к механическим раздражителям, хотя в то же время обладают чувствительностью к гистамину.

Первый нейрон пути передает информацию к ипсилатеральным задним рогам спинного мозга, где аксон контактирует со специфическим вторым нейроном. Отростки второго нейрона переходят на противоположную сторону и следуют рострально к таламусу в составе контрлатерального передлатерального спиноталамического тракта. В таламусе аксоны второго нейрона контактируют с третьим нейроном, который передает информацию в соматосенсорную область коры (постцентральная извилина головного мозга). Существуют данные о том, что в процесс обработки информации вовлекается и моторная зона (вероятно, при осуществлении действий по расчесыванию области зуда). Хотя путь передачи информации о зуде разобщен от ноцицептивной информации, существуют данные о взаимодействии двух информационных потоков. При этом каждый из них обладает возможностью подавлять передачу информации по другому информационному каналу.

 

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗУД

 

            ГИСТАМИН

 

Гистамин является наиболее известным биохимическим соединением, вызывающим и потенцирующим ощущение зуда. Гистамин является также тем соединением, которое становится основной целью применения противозудных препаратов. Он выделяется тучными клетками эпидермиса под влиянием серии стимулов. Гистамин активирует Н-рецепторы С-волокон эпидермиса, которые переносят информацию о зуде. При этом 85% Н-рецепторов эпидермиса приходится на тип Н1, 15% - тип Н2. Гистамин принимает участие в формировании ощущения зуда только при дегрануляции тучных клеток, например, при аллергических реакциях, укусах насекомых, при выделении гистамина под влиянием препаратов. 

 

            ПРОИЗВОДНЫЕ АРАХИДНОВОЙ КИСЛОТЫ

 

Простагландины оказывают влияние на ноцицепторы. Простагландины также обладают способностью потенцировать и вызывать сенситизацию рецепторов, принимающих участие в генерации зуда. Потенцирующим эффектом обладают лейкотриены.

Показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при аллергическом конъюнктивите уменьшают зуд: в 90% случаев у пациентов, которым назначался кеторолак, наступало улучшение клинического течения заболевания (Raizman M.B., 1995). Colbert S. и соавт., 1999, исследовали эффективность теноксикама при обезболивании абдоминальных операций, в том числе при эпидуральном введении фентанила. Использование теноксикама сопровождалось уменьшением частоты зуда; снижалась также интенсивность боли и частота применения петидина. Таким образом, для профилактики и/или терапии зуда могут использоваться НПВП. В то же время такой подход требует дальнейшего исследования. В подтверждение этому данные Lee L.H. и соавт., 2004. В соответствии с данными авторов в тех случаях, когда у женщин при спинальной анестезии бупивакаином и морфином применялся ингибитор циклооксигеназы второго типа целекоксиб, частота возникновения зуда не менялась.

 

            СЕРОТОНИН

 

Данные ряда исследований об эффективности в уменьшении зуда, резистентного к другим мероприятиям, антагониста 5-НТ3 рецепторов привели к выводу, что данные рецепторы также принимают участие в процессах зуда. Наиболее исследованным препаратом  этой группы является ондансетрон.

 

            ИНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ

 

Внутридермальное введение ацетилхолина не вызывает зуд у практически здоровых людей (может вызывать только боль), но обладает такой способностью у людей с атопическими процессами.

В возникновении зуда могут принимать участие пептиды, как за счет индукции высвобождения гистамина (брадикинин), так и вне этого процесса (вещество Р).

Считается, что при повреждении тканей в формировании зуда могут принимать участие ферменты протеазы.

В некоторых формах зуда принимают участие цитокины.  

 

 

ПРИЧИНЫ ЗУДА ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

 

            НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

           

Вероятно, наиболее частой причиной зуда при обезболивании являются наркотические анальгетики. При этом зуд может развиваться как вследствие системного, так и спинального применения наркотических анальгетиков. Считается, что системное введение опиатов вызывает зуд за счет центральных и периферических механизмов, тогда как при спинальном пути введения – лишь при участии центральных механизмов.

 

            Зуд при системном использовании опиатов

 

Опиоиды могут индуцировать выделение гистамина за счет дегрануляции тучных клеток неиммунологическими механизмами, что в свою очередь ведет к возникновению зуда. Зуд, развивающийся таким механизмом, может быть купирован простым применением антигистаминных препаратов (не во всех случаях). Н2 блокаторы в таких случаях будут не эффективными. Но они обладают способностью потенцировать эффект Н1-блокторов (Kam P.C. и соавт., 1996).

Зуд может быть обусловлен и центральным механизмом вследствие поступления наркотического анальгетика с кровотоком в головной мозг. В таких случаях эффект могут оказать антагонисты наркотических анальгетиков.

Существует иммуно-гистохимическое доказательство о существовании в кожных нервах "микро-опиоидных рецепторов", которые могут вовлекаться в процессы возникновения зуда, что является обоснованием данных ряда исследований, показывающих эффективность антагонистов наркотических анальгетиков в купировании такого типа зуда (Stander S. и соавт., 2002).

 

          Зуд при спинальном введении  опиатов

 

Существует ряд механизмов возникновения зуда при таком пути введения наркотических анальгетиков. Они полностью не изучены.

В исследовании in vitro в поверхностных нейронах задних рогов спинного мозга при нанесении активаторов зуда возникает ответная реакция. Таким образом, эти нейроны могут принимать участие в формировании ощущения зуда. При нанесении на эти нейроны морфина в низкой концентрации ответная реакция поверхностных нейронов на гистамин увеличивается, одновременно подавляются глубокие нейроны задних рогов. Это один из возможных механизмов зуда после эпидурального введения морфина (Jinks S.L., Carstens E., 2000). Существует предположение, что морфин также подавляет ряд нейронов задних рогов спинного мозга, что является механизмом облегчения передачи информации о зуде другими путями. Налоксон такие механизмы возникновения зуда подавляет не во всех случаях.

После интратекального и эпидурального применения опиоидов, препараты перемещаются к головному мозгу, вызывая зуд центральными механизмами (Chaney M.A., 1995).

В задних рогах спинного мозга расположены m-опиатные рецепторы, которые также могут принимать участие в формировании ощущения зуда. В исследованиях у животных зуд вызывался инъекцией морфина в вещество спинного мозга, и, предположительно, был связан с  m-опиатными рецепторами (Szarvas S. и соавт., 2003; Thomas D.A. и соавт., 1993; Thomas D.A. и соавт., 1993). Если зуд развивается таким механизмом, эффект могут оказать антагонисты m-рецепторов. Но их применение может сопровождаться также и купированием аналгезии. Для предотвращения этого можно попытаться прибегнуть к использованию частичных антагонистов.

 

            ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ

 

Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) являются высоко-молекулярными коллоидными соединениями. Часто упоминаемым побочным эффектом при их использовании является зуд. В одном из исследований возникновения зуда после применения ГЭК у пациентов были выполнена биопсия кожи с последующим иммуноэлектронным микроскопическим исследованием с использованием антител, высоко-специфичных в отношении ГЭК. Было показано, что в маленьких периферических нервах находятся вакуоли, содержащие отложения ГЭК; исчезновение таких отложений во времени происходило параллельно уменьшению зуда. Таким образом, возникновение зуда после применения ГЭК может быть связано с отложением ГЭК в кожных нервах (Metze D. и соавт., 1997). Зуд в таких случаях может быть эффективно купирован местным применением капсаицина.

 

 

ЗУД, НЕ СВЯЗАННЫЙ С ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ

 

Существует целый ряд патологических состояний, которые предрасполагают к возникновению зуда. Зуд встречается часто при хронической (но не острой) почечной недостаточности, что может быть обусловлено накоплением индуцирующих зуд химических соединений. Совершенствование технологии диализа привело к уменьшению частоты зуда у такого рода пациентов. В случае неэффективности диализа описаны разные подходы, в том числе применение частичных антагонистов опиатных рецепторов и ондансетрона.

Зуд часто возникает у пациентов с патологией печени, особенно при холестазе. При первичном билиарном циррозе частота зуда достигает 100%. Опять же описано множество подходов, включая применение препаратов, купирующих холестаз, усиливающих элиминацию желчных кислот

Зуд могут вызывать гематологические заболевания, например, полицитемия rubra vera (примерная частота 50%), болезнь Ходжкина (30%), Т-клеточная лимфома (100%). Описано множество методов лечения, но наилучшим является терапия основного заболевания.

Зуд может развиваться при неврологических заболеваниях: опоясывающий лишай, постгерпетический зуд. Редким вариантом является центрогенный неврологический зуд.

Зуд может развиваться при инфекционных заболеваниях, паранеопластических процессах, ряде кожных заболеваниях.

 

            ЗУД В АКУШЕРСТВЕ

 

Специфическим поражением печени при беременности является холестаз беременных. Он обычно проявляется зудом ладоней и подошв без их покраснения и развивается во втором-третьем триместре беременности (Milkiewicz P. и соавт., 2002). Состояние также сопровождается увеличением частоты заболеваний и летального исхода плода и новорожденного в перинатальном периоде.

Существуют этнические, наследственные и генетические факторы, предрасполагающие к развитию холестаза беременных. Так, его частота в Европе составляет 1%, в Южной Америке – встречается в 10 раз чаще. Резкое увеличение при беременности стероидных гормонов у генетически предрасположенных женщин может вести к развитию холестаза.

В основе диагноза холестаза беременных – настороженность врача, обнаружение нарушения функции печени по данным лабораторных исследований, повышения концентрации желчных кислот в крови при условии исключения других органических причин заболевания печени.

Терапией выбора является урсодезоксихолевая кислота. После родоразрешения состояние пациента обычно быстро улучшается.

Риск рецидива высок при последующей беременности.

Беременные, страдающие холестазом, должны быть предупреждены, что анестезиологическое вмешательство может усугубить зуд. Даже при обезболивании физиологических родов относительно часто развивается зуд, связанный с анестезиологическим пособием. Беременные вообще более предрасположены к возникновению зуду, чем небеременные женщины.

Терапия такова же, как и у небеременных.

 

 

ТЕРАПИЯ ЗУДА, СВЯЗАННОГО С ОБЕЗБЛОЛИВАНИЕМ

 

           ВЫБОР ПРЕПАРАТА

 

           

Зуд лучше предотвратить, исключив препарат, который является причиной его возникновения. Это означает – исключить ГЭК (если применение не продиктовано клинической необходимостью), опиоиды любым путем введения (если такое возможно). Но обычно анестезиологическое пособие нуждается в использовании опиоидов. Тогда необходимо выбрать адекватную для пациента дозу. Пользу может оказать использование в периоперативном периоде НПВП, если не за счет непосредственного фармакологического эффекта, то, как минимум, за счет уменьшения потребности к наркотических анальгетиках.

 

            НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

 

Показана эффективность охлаждения кожи. Этого можно достичь разными путями, но наиболее простым является использование охлажденного пакета. Описано применение различных мазей, среди которых наиболее хороша известной является каламиновый бальзам (эмульсия каламина, окиси цинка, глицерол, бенонит, цитрат натрия, жидкий фенол). Если зуд умеренный, достаточным шагом может стать простое объяснение пациенту причины возникновения зуда и временность такого явления.

 

            ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

 

            Антигистаминные

 

Применение антигистаминных является наиболее известным подходом к терапии зуда. Чаще всего используются ингибиторы Н1-рецепторов. Такой подход наиболее приемлем, когда зуд связан с системным введением препарата, вызывающего периферическое высвобождение гистамина (например, морфин). В резистентных случаях до использования иных подходов можно рассмотреть вопрос об использовании антагонистов Н2-рецепторов, например, ранитидина. Эффективность такого подхода показана при хроническом зуде (Harvey R.P. и соавт., 1981; Baker R.A. и соавт., 2001). Антигистаминные могут оказаться эффективными при терапии зуда в связи со спинальным введением опиоидов. Механизм в таких случаях на самом деле может быть связан с седативным эффектом.

 

Полные антагонисты наркотических анальгетиков.

 

Внутривенное введение налоксона эффективно купирует зуд при спинальном использовании наркотических анальгетиков. Но эффект может быть кратковременным, сопровождаться уменьшением степени анальгезии вплоть до ее исчезновения. Вероятно, можно подобрать приемлемую методику применения препарата. В одном из исследований применение ультрамалых доз одновременно с использованием морфина при пациент-контролируемой анальгезии частота зуда была меньше, чем при изолированном использовании морфина (Cepeda M.S. и соавт., 2004), хотя в другом исследований такой же подход оказался не эффективным (Sartain J.B. и соавт., 2003). Налоксон оказался эффективным, если его вводили эпидурально в случае зуда, связанного с эпидуральным введением морфина (Jeon Y. и соавт., 2005) или комбинированным спинально-эпидуральным использованием бупивакаина с фентанилом (Okutomi T. и соавт., 2003).

 

Частичные антагонисты наркотических анальгетиков.

 

Если необходимо предотвратить купирование анальгезии, возможным подходом к терапии зуда, вызванного применением наркотических анальгетиков, является использование частичных антагонистов опиатных рецепторов. Описан эффект от внутривенного введения налбуфина при зуде, связанным с эпидуральным введением фентанила (Davies G.G., From R.A., 1988); замены для обезболивания кесарева сечения эпидурально вводимого морфина на буторфанол (Lawhorn C.D. и соавт., 1991). Аналогичные результаты были выявлены при сравнении бупренорфина с фентанилом, хотя применение бупренорфина чаще сопровождалось сильной рвотой (Cohen S., 1992). Применение бупренорфина в этом аспекте эффективно для терапии зуда, обусловленного холестазом на фоне онкологических заболеваний (Zylicz Z. и соавт., 2005) и патологии печени (Juby L.D. и соавт., 1994). Но крупномасштабные исследования его использования для терапии зуда, обусловленного опиоидами, не проводились.

 

Ондансетрон

 

Показана эффективность ондансетрона для терапии зуда, вызванного интратекальным  (Iatrou C.А. и соавт., 2005; Pirat A. и соавт., 2005; Charuluxananan S. и соавт., 2000; Borgeat A., Stirnemann H.R., 1999) и эпидуральным (Borgeat A., Stirnemann H.R., 1999; Tzeng J.I. и соавт., 2003) введением морфина. Ондансетрон не оказал существенно влияния на зуд, вызванный интратекальным использованием фентанила как компонента анальгезии родов (Wells J. и соавт., 2004), при артроскопии коленного сустава (Korhonen A.W. и соавт., 2003). Но такой вывод по мнению ряда исследователей является спорным (Gurkan Y., Toker K., 2003; Henry A. и соавт., 2002). 

 

Пропофол

 

В качестве противозудной терапии исследован пропофол в суб-гипнотических дозах. При сравнении с налбуфином у пациентов, у которых использовался морфин интратекально для анестезии во время кесарева сечения, налбуфин оказался эффективнее (Charuluxananan S. и соавт., 2001). Эффективность не была выявлена ни при сравнении с интралипидом у пациентов, получавшим интратекально морфин для обезболивания атропластики (Grattidge P., 1998), ни при сравнении с плацебо при том же обезболивании кесарева сечения (Beilin Y. и соавт., 1998; Warwick J.P. и соавт., 1997). Но в других работах при тех же условиях поддерживается идея использовать пропофол (Torn K. и соавт., 1994; Borgeat A. и соавт., 1992). При сравнении с налоксоном в лечении зуда, связанного с эпидуральным введением морфина, оба подхода оказались одинаково эффективны, но при использовании налоксона чаще развивался болевой синдром (Saiah M. и соавт., 1994). Отсутствуют работы по исследованию пропофола при зуде, связанным со спинальным введением фентанила.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Зуд относительно часто встречается при обезболивании. Наилучшим подходом к его терапии является исключение причинного агента. Рекомендуется применение в периоперативном периоде НПВП. При возникновении зуда в первую очередь необходимо прибегнуть к антагонистам Н1-рецепторов, особенно когда зуд обусловлен системным применением препарата, что чаще всего и сопровождается высвобождением гистамина. Незначительный эффект можно получить при дополнительном назначении блокаторов Н2-рецепторов. Если же причина обусловлена спинальным применением опиоидов, помощь опять же могут оказать антагонисты гистамина. Но мета-анализ, в который вошли данные литературы, опубликованные до 2000 года, выявил только данные в поддержку антагонистов m-рецепторов и дроперидола (Kjellberg F., Tramer M.R., 2001). Внутривенное введение налоксона в тщательно продуманной дозе позволит улучшить ситуацию, но необходимо принять во внимание купирование анальгезии. Эффективность других путей введения налоксона следует еще доказать. Альтернативой налоксону является бупренорфин. Данные о его использовании в различных клинических ситуациях отсутствуют. Дозы четко не отработаны. Поэтому окончательное решение остается за клиницистом. Данные в поддержку использования пропофола и ондансетрона противоречивы. К препаратам можно прибегнуть при неэффективности традиционных подходов.

 

Проф. Беляев А.В.

  • Виртуальная клиника анестезиологии и интенсивной терапии, © 2006 — 2018
  • Использование материалов