Причины, диагностика и терапия бронхоспазма во время операции рассмотрены Dewachter P. и соавт. и опубликованы в Anesthesiology. Основные позиции следующие.
ТЕРАПИЯ БРОНХОСПАЗМА В ПЕРИОПЕРАТИВНОМ ПЕРИОДЕ
Целями лечения является как можно более быстрое купирование нарушений газотока и результирующей гипоксемии.
МЕРОПРИЯТИЯ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ
При возникновении только лишь одного бронхоспазма необходимо увеличить фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе до 100%, немедленно начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) мешком для определения податливости легочной паренхимы и идентификации потребности в ИВЛ под большим давлением. Помощь зачастую может оказать увеличение концентрации ингаляционных анестетиков (севофлюрана, изофлюрана), за исключением десфлюрана из-за его раздражающего влияния на дыхательные пути, особенно у курильщиков. Возможна потребность в углублении анестезии внутривенным введением анестетика (пропофола), поскольку бронхоспазм, связанный с интубацией трахеи, может быть обусловлен неадекватной глубиной анестезии (табл. 1).
Табл. 1. Ступенчатый подход терапии бронхоспазма во время операции
|
Индукция в наркоз Бронхоспазм – позвать на помощь |
||
| Предшествующие расстройства кровообращения |
Нет |
Да |
| Патофизиологический механизм |
Рассмотреть вопрос об обострении гиперактивности дыхательных путей |
Рассмотреть вопрос о IgE-опосредованной анафилаксии (особенно после введения мышечных релаксантов или антибиотиков) |
| Анестетики |
Неадекватная глубина анестезии? – Помощь могут оказать севофлюран, изофлюран – Может возникнуть потребность в пропофоле |
По возможности прекратить введение всех анестетиков |
| Мероприятия общетерапевтического значения |
FiO2: 100%, ручная ИВЛ мешком |
FiO2: 100%, ручная ИВЛ мешком Положение Тренделенбурга |
| Немедленные мероприятия | – бета-2-селективный препарат короткого действия ингаляционно (8–10 вдохов, возможно повторение с интервалом 15–30 мин) или постоянное введение дозированным аэрозолем (5–10 мг/час)
– В/в метилпреднизолон (1 мг/кг) |
Адреналин Инфузионная терапия |
| Мероприятия второй очереди | – Ипратропиума бромид ингаляционно (0,45 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем – по потребности)
– Магнезия сульфат ингаляционно (110–1100 мг) или в/в (однократная доза 2 г в течение 20 мин) |
Метилпреднизолон в/в (1 мг/кг) |
БЕТА-2-СЕЛЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ИНГАЛЯЦИОННО ОТНОСЯТСЯ К ПРЕПАРАТАМ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
Узловыми препаратами для быстрого купирования бронхоконстрикции являются короткодействующие селективные бета-2-агонисты (чаще других назначаются тербуталин и сальбутамол). Их эффект развивается в течение 5 мин, пик эффекта – 60 мин, длительность действия составляет 4–6 ч. Их следует немедленно применить с использованием небулайзера (8–10 вдохов для достижения адекватной терапевтической концентрации, возможно повторное назначение с интервалом 15–30 мин) или (по возможности) с дозированным аэрозолем (5–10 мг/час) в колено вдоха дыхательного контура.
СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Парентерально вводимые стероиды также остаются основными препаратами для терапии бронхоспазма, поскольку они ускоряют разрешение обострения за счет уменьшения воспалительного процесса в дыхательных путях. Предпочтительнее метилпреднизолн (1 мг/кг), а не гидрокортизон, поскольку противовоспалительный эффект первого выражен больше. Но противовоспалительный эффект проявляется не сразу.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Показано, что использование антимускариновых препаратов в ингаляции (например, ипратропиума бромида) уменьшает рефлекс-индуцированную бронхоконстрикцию так же эффективно, как и ингаляционные бета-2-агонисты. Следовательно, комбинация небулайзерной терапии ипратропиумом бромидом (0,5 мг 4–6 раз в час) с бета-2-агонистом вызывает бронходилатацию большей степени, чем использование одного бета-2-агониста, такая терапия может быть использована для купирования представляющего опасность для жизни бронхоспазма или в случаях недостаточной эффективности бета-2-агонистов.
Магнезия обладает положительными свойствами в лечении астмы за счет релаксации гладкой мускулатуры бронхов, что является основой для использования внутривенных (однократная доза магнезия сульфата 2 г в течение 20 мин) или ингаляционных препаратов (доза от 110 мг до 1100 мг) у больных с тяжелым бронхоспазмом, который не удалось купировать бета-2-агонистами.
Эуфиллин не показан при остром бронхоспазме, поскольку его использование не приводит к дополнительной бронходилатации, тогда как возможны тяжелой степени побочные эффекты, такие как аритмия и рвота.
АДРЕНАЛИН
Адреналин следует использовать в случаях сопутствующего сердечно-сосудистого коллапса, что предполагает IgE-опосредованную анафилактическую реакцию. При одном лишь бронхоспазме применение препарата в ингаляционной форме или системное введение не рекомендуется, поскольку ни одно из исследований не доказало эффективность препарата при сравнении с бета-2-агонистами, такими как сальбутамолом или тербуталином, в то же время приводились данные о побочных эффектах при оказании помощи больным с астмой. Некоторые авторы рекомендуют системное введение адреналина, акцентируя внимание, что преимуществ системной терапии перед введением небулайзером не доказано. В настоящее время научно обоснованных рекомендаций относительно использования адреналина дать невозможно, за исключением того, что использование препарата было бы обоснованным в качестве жизнеспасающей терапии у больных с тяжелой астмой, осложненной гипотензией, при условии отсутствия ее связи с аутоПДКВ.
1. Dewachter P., Mouton-Faivre C., Emala C.W. et al. Case scenario: Bronchospasm during anesthetic induction // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1200–1210.
Проф. Беляев А.В.