Авторизация

Email
Пароль

Гепарины. Часть III. Преимущества и недостатки фондапаринукса

 

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) обладают биодоступностью примерно равной 90% после подкожного введения. Биодоступность фондапаринукса приближается к 100%. Фондапаринукс обладает более низкой аффинностью в сравнении с НМГ (и тем более нефракционированным гепарином (НФГ)) к различным клеткам и белкам. Как следствие, препарат вызывает даже более предсказуемый антикоагулянтный ответ в сравнении с НМГ. Кроме этого, риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и остеопороза при использовании фондапаринукс меньше, чем при НМГ.


Но несмотря на такие теоретические преимущества, данные, что фондапаринукс более эффективен и безопасен, чем НМГ, отсутствуют. Более того, скорость образования антител ГИТ при использовании фондапаринукса сопоставима с таковой при НМГ (Warkentin T.E. et al., 2005). Но тромбоцитопения развивается очень редко. Это свидетельствует, что только лишь образование антител не является достаточной причиной для развития тромбоцитопении. Возможно, что цепочка гепарина должна быть достаточной длины для связывания молекул с тем, чтобы антитела взаимодействовали со своей целевой структурой. Эта концепция могла бы стать объяснением, почему, несмотря на возможность индукции образования ГИТ антител, фондапаринукс был успешно использован для терапии пациентов с ГИТ (Lobo B. et al., 2008; Blackmer A.B. et al., 2009). В противоположность этому опубликованы данные о прогрессирующей тромбоцитопении при назначении НМГ пациентам с ГИТ.


Фондапаринукс является синтетическим препаратом, а не биологическим. Поэтому риск его контаминации меньше, чем для других гепаринов. Но в некоторой степени это является теоретическим аспектом. Опубликовано сообщение, что несколько партий гепарина, произведенного в Китае, содержали огромное количество сульфатов в виде хондроитин сульфата (Blossom D.B. et al., 2008). У ряда пациентов при использовании контаминированного гепарина развилась гипотензия, у некоторых – со смертельным исходом. Трансмиссия заболеваний от животных к человеку теоретически возможна при назначении НФГ и НМГ. Но такая проблема при использовании фондапаринукса исключена.


Фондапаринукс обладает двумя основными недостатками. Во-первых, при назначении фондапаринукса больным с острым коронарным синдромом для предотвращения рецидива ишемии существует риск тромбоза катетера, если им выполняют чрескожное вмешательство на коронарных сосудах (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndrome Investigators et al., 2006; Yusuf S. et al., 2006). Риск тромбоза катетера уменьшается дополнительным применением гепарина в момент выполнения манипуляции (Mehta S.R. et al., 2007). Причина этого феномена окончательно неясна, вероятно, фондапаринукс менее эффективен, чем другие гепарины, в подавлении контактной активации при использовании устройств для чрескожного вмешательства на коронарных сосудах.


Вторым возможным недостатком фондапаринукса является его сниженная емкость в сравнении с другими гепаринами к катализу подавления фактора Ха антитромбином. Скорость подавления фактора Ха антитромбином увеличивается примерно в 100 раз в присутствии фондапаринукса. Тогда как НФГ вызывает увеличение скорости в 1000 раз (Mehta S.R. et al., 2007). Это различие отражает способность более длинной цепочки гепарина привязывать антитромбин к фактору Ха. Значение такой связи было пропущено в исследованиях плазменных систем, поскольку места связи с гепарином на факторе Ха доступны при наличии ионов Са2+, тогда как лабораторный тест, обычно используемый в подобных ситуациях, антифактор-Ха регистрируется в цитратной плазме, в которой цитрат связал ионы Са2+ (Mehta S.R. et al., 2007; Wiebe E.M. et al., 2003; Yang L. et al., 2007). Сниженный катализ фактора Ха фондапаринуксом в действительности мало значим в клинических условиях, поскольку фондапаринукс, как минимум, также эффективен, как НМГ и НФГ, для предотвращения и терапии венозных и артериальных тромбозов (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndrome Investigators et al., 2006; Yusuf S. et al., 2006; Bedsted T. et al., 2003; Buller H.R. et al., 2003). Тем не менее, этот феномен может способствовать склонности к тромбозам катетеров при использовании фондапаринукса.


Хотя существует мало ситуаций, когда фондапаринукс обладает преимуществами над НМГ, такие ситуации все же есть. Возможно, фондапаринукс является одним из препаратов выбора для терапии ГИТ. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема [ST] фондапаринукс в профилактических дозах также эффективен, как НМГ в терапевтических дозах, но сопровождается меньшей кровоточивостью (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndrome Investigators et al., 2006). Наконец, фондапаринукс очень эффективен для тромбопрофилактики после операций по поводу перелома бедра и лучше изучен в подобных клинических ситуациях, чем другие антикоагулянты (Buller H.R. et al., 2004; Eriksson B.I. et al., 2001).

  • Виртуальная клиника анестезиологии и интенсивной терапии, © 2006 — 2018
  • Использование материалов