Авторизация

Email
Пароль

Интенсивная терапия внутричерепной гипертензии при тяжелой черепно-мозговой травме: исходное исследование и мониторинг

ВВЕДЕНИЕ

 Наиболее опасным осложнением при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) является увеличение внутричерепного давления (ВЧД). Рост ВЧД может быть рефрактерным к проводимой терапии, обусловливая неизбежность летального исхода.

ВЧД является количественным параметром. Его повышение нуждается в разностороннем анализе вероятных причин. При этом необходимо также принимать во внимание временной интервал, в пределах которого зарегистрировано повышение ВЧД. На протяжении раннего этапа (первые 2 – 3 сут) наиболее частыми причинами роста ВЧД являются продолжающееся кровоизлияние и прогрессирующий отек головного мозга. На более поздних этапах – усугубление локального и генерализованного отека, нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов. В конечном итоге компрессия и отек запускают порочный круг, разорвать который можно использованием различным терапевтических мероприятий.

 

ИСХОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ

И клинические, и экспериментальные исследования однозначно свидетельствуют, что для регистрации усугубления тяжести состояния, выявления показаний для различных мероприятий необходимы надежные и легкие в исполнении методы мониторинга. Наиболее эффективным методом базового мониторинга, направленного на выявление патологических изменений в черепе, является регистрация колебаний ВЧД в комбинации с дополнительными методами мониторинга. Показатель ВЧД неспецифичен, он не позволяет определить действительную причину зарегистрированного увеличения ВЧД. Тем не менее, мониторинг ВЧД является узловым этапом для назначения дополнительных диагностических мероприятий, применения различных методов терапии и оценки их эффективности.

Исходная травма может запускать вторичное поражение. При этом необходимо оценить скорость, длительность, степень усугубления, локализацию поражения. Усугубление и возникновение новых структурных очагов поражения регистрируется чаще всего в пределах первых 24 – 72 ч. Параллельно формируется и отек головного мозга, но он сохраняется длительное время, в благоприятном случае начинает разрешаться в пределах 5 сут. Таким образом, первые часы и дни является наиболее значимым временным интервалом для интенсивного мониторинга с целью идентификации вторичного поражения. В то же время последующие дни и недели опасны из-за возможных вторичных поражений, связанных с локальной или общей ишемией головного мозга, сохраняющимся нарушением целостности гематоэнцефалического барьера, воспалительной реакцией, инфицированием, другими осложнениями со стороны органов и систем, оказывающими влияние на вероятность летального исхода. Таким образом, регистрация усугубления тяжести состояния пациента является ключевым моментом назначения адекватной терапии. Далее будут рассмотрены различные методы мониторинга, направленные на выявление формирования, степени поражения и регрессии различных причин повышения ВЧД. 

 

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 Компьютерная томография (КТ) является интегральным компонентом определения наличия, степени тяжести и формирования структурной патологии черепа и его содержимого. В то же время с ее помощью не удается зарегистрировать возникновение или усугубление функциональных нарушений. Для этого необходимо использоваться другие методы визуализации: позитронную эмиссионную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, протонную магниторезонансную спектроскопию, магнитно-резонансную визуализацию. Данные методы мало доступны. Их применения у пациента с нестабильностью дыхания и кровообращения проблематично, их не возможно использовать в режиме мониторинга. В то же время выявление функциональных отклонений является ключевым аспектом определения показаний и подбора терапевтических мероприятий. У пациента в критическом состоянии "функциональные отклонения" означают изменения на клеточном уровне, в которые вовлекаются не только нейроны, но и астроцитарные и эндотелиальные клетки. В этом контексте необходимо понимать, что истинные межклеточные взаимодействия являются высокодинамичным процессом, в ходе которого клетки оказывают влияние друг на друга в пространстве и во времени.  

Современное состояние вопроса: В ежедневной практической деятельности КТ является узловым исследованием для постановки диагноза, оценки состояния и назначения терапии. Поражение ствола головного мозга недостаточно хорошо выявляется при использовании КТ. Для регистрации функциональных нарушений с помощью магнитно-резонансной визуализации, позитронно-эмиссионной томографии и других методов визуализации необходимо сотрудничество с пациентом, что мало приемлемо у пациента в коме и на фоне аналгоседации.

 

ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ И КОМПЛАЙЕНС

 Отражением посттравматичных структурных и функциональных нарушений головного мозга является увеличение ВЧД в связи с ростом внутричерепного объема, обусловленным продолжающимся кровоизлиянием или накоплением жидкости во внеклеточном и внутриклеточном компартменте (вазогенный и цитотоксический отек). Индуцировать внутричерепную гипертензию может не только недостаточная, но и улучшенная перфузия головного мозга (гиперемия) на фоне увеличения внутричерепного объема крови. В силу этого, внедрение приспособлений для мониторинга ВЧД в субдуральное пространство, паренхиму головного мозга, систему желудочков должно быть элементом рутинной практики терапии пациентов такого типа. В соответствии с анализом, проведенным Американской Ассоциацией Нейрохирургов (American Association of Neurological Surgeons: www2.braintrauma.org/guidelines/downloads/btf_guidelines_management.pdf), мониторинг с внедрением датчика в субарахноидальное, субдуральное или эпидуральное пространство менее точен, чем мониторинг, когда датчик расположен в паренхиме или желудочках головного мозга. При этом необходимо четко понимать, что предлагаемый критерий возросшего ВЧД (15 мм рт.ст.) применим лишь тогда, когда ВЧД регистрируется супратенториально. В то же время у пациента может развиваться представляющее опасность для жизни грыжеподобное выпячивание и при нормальном значении ВЧД, если грыжа локализуется в непосредственно близости к стволу головного мозга. В целом, значение ВЧД > 15 мм рт.ст. отражает существование патологического процесса, при любом превышении ВЧД 25 мм рт.ст. необходимо немедленное применение дополнительных диагностический мероприятий. 

Регистрация внутричерепного комплайенса при инфузии фиксированного количества жидкости в желудочковую систему мозга как показателя повышенной плотности головного мозга рассматривается в качестве меры нарушения взаимоотношения давление-объем, маркера последующей внутричерепной гипертензии, при условии, что небольшое увеличение объема вызывает более значительный, чем в норме, прирост в давлении на фоне исчерпания компенсаторных механизмов. Подобное наблюдается при наличии объемных процессов. Если ВЧД превышает 20 мм рт.ст. вне зависимости от возраста объем жидкости, который можно ввести в желудочки головного мозга, уменьшается (Klening K.L. и соавт., 2003). Методика регистрации внутричерепного комплайенса для внедрения и крупномасштабного использования в клинической  практике нуждается в дальнейшей модификации (Klening K.L. и соавт., 2003).

Современное состояние вопроса: Регистрация ВЧД является узловым аспектом и основным мониторируемым параметром при оказании помощи пациенту с внутричерепной гипертензией. Отклонения ВЧД нуждается в быстрой и глубокой диагностике причин внутричерепной гипертензии, что позволяет применить более специфичную терапию и предотвратить неконтролируемое ухудшение состояния. Автоматическая регистрация ВЧД обеспечивает информацией о глобальной перфузии головного мозга, поскольку церебральное перфузионное давление (ЦПП) является производным ВЧД и среднего артериального давления (АДср). Существующие технические проблемы ограничивают внедрение в повседневную клиническую практику регистрацию нарушений внутричерепного комплайенса.

 

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(электроэнцефалография, вызванные потенциалы)

 

Нарушения активности нейронов и проводимости аксонов может быть зафиксировано электроэнцефалографией (ЭЭГ) и регистрацией вызванных потенциалов (ВП). Методы позволяют зафиксировать место локализации нарушения функциональной активности и даже позволить сформировать прогноз (Young G.B. и соавт., 2004). Для ответной реакции коры на экстероцептивные тактильные, звуковые, болевые раздражители необходима сохранность трансмиссии от периферических нейронов к центральным областям и адекватность обработки информации в сером веществе головного мозга. На клеточном уровне для генерации и модуляции электрических потенциалов в кортикальных и субкортикальных структурах необходима жизнеспособность и сохранность метаболической активности нейронов и астроцитарных клеток. Любое структурное повреждение белого и серого вещества головного и спинного мозга или функциональное нарушение, обусловленное гипотермией и применением седативных препаратов, может сказывать на результатах электрофизиологических исследованиях. Тем не менее, подобные методы позволяют детализировать патологические процессы, что в сочетании с метаболическим анализом может позволить выявить степень поражения и определить показания для применения различных препаратов. В силу этого в течение исходных 48 ч рекомендуется постоянный мониторинг ЭЭГ (Claassen J. и соавт., 2004).

Современное состояние вопроса: Анализ ЭЭГ остается противоречивым аспектом в связи с физиологической, патофизиологической, технической сложностью, поскольку с его помощью сложно детектировать истинную степень анатомического поражения, степень нарушения баланса активности нейронов и глии. Более совершенные и упрощенные подходы (например, биспектральный анализ) может выявить непосредственно у постели пациента нейрональную стабильность и дестабилизацию, разграничить активность нейронов и активность глии, когда на фоне сниженной ЭЭГ активности регистрируется снижение сатурации гемоглобина кислородом венозной крови, поученной из яремной вены (SjvO2). Вызванные потенциалы эффективны для  регистрации поражения ствола головного мозга, что позволяет принять более взвешенное решение.

 

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

 

У больных без компрессии боковых желудочков головного мозга для уменьшения ВЧД можно прибегать к дренированию желудочков головного мозга. Этот же подход может также быть использован для регистрации метаболических и иммунологических нарушений в ликворе с целью выявления патологических процессов. Но в то же время  данный подход  с методологической точки зрения имеет ряд подводных камней. Во-первых, дренируемый ликвор отражает глобальные изменения, на регистрируемых отклонениях сказывается наличие крови в желудочках. Регистрируемые показатели также зависят от скорости продукции и обновления ликвора, что в клинических условиях учесть не возможно. Более того, отсутствует согласованная точка зрения, достаточен ли однократный анализ, необходимы ли повторные исследования или ликвор необходимо анализировать в режиме мониторинга. Тем не менее, анализ спинномозговой жидкости позволяет определить динамику поражения головного мозга, может также быть использован для фармакодинамических и фармакокинетических исследований.  Например, по концентрации в ликворе глутамата, лактата, гипоксантина можно оценить эффективность аналгоседации с применением тиопентала (Stover J.F. и соавт., 1999).

Современное состояние вопроса: Анализ ликвора остается простым методом анализа динамики ЧМТ. Реализация подхода зависит от состояния желудочков головного мозга. Сдерживающим фактором является опасность инфекционных осложнений со стороны желудочков головного мозга.

 

 

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛУКОВИЦЫ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

 

Ретроградная катетеризация внутренней яремной вены позволяет мониторировать SjvO2, регистрировать артериоюгулярную разницу гуморальных и клеточных элементов, поступающих и покидающих головной мозг (Stocchetti N. и соавт., 2004; Suzuki M. и соавт., 1994; Suzuki M. и соавт., 2002; Murshid W.R., Gader A.G., 2002; Suehiro F. и соавт., 2004). Эти данные отражают глобальные изменения со стороны головного мозга и рутинно используются для анализа, например, эффективности гипервентиляции, назначаемой с целью уменьшения ВЧД. Метод позволяет зарегистрировать вызванную гипервентиляцией вазоконстрикцию и предотвратить ишемию головного мозга (Coles J.P. и соавт., 2002). При анализе метаболических и функциональных нарушений необходимо принимать во внимание одновременно используемые препараты, т.к., например, тиопентал, другие седативные препараты могут сказываться на артериоюгулярной разнице лактата (Stover J.F. и соавт., 2005).

В клинике используются различные критерии SjvO2: SjvO22 50 – 65% означает возможность ишемии; SjvO2 65 – 75% рассматриваются как нормальные показатели; SjvO2>76%  характерно для гиперемии или глубокой депрессии метаболизма при тяжелом поражении головного мозга. Наиболее частыми причинами патологического уменьшения SjvO2 являются гипервентиляция, гиповолемия, анемия. Эти причины уменьшения SjvO2 могут быть скорректированы. При этом уменьшается вероятность внутричерепной гипертензии и улучшается исход заболевания (Schoon P. и соавт., 2002). 

Современное состояние вопроса: Ретроградная катетеризация луковицы внутренней яремной вены с целью мониторинга нарушений со стороны головного мозга является технически простым методом. Регистрация артериоюгулярной разницы может дополнять многокомпонентный мониторинг, в том числе для анализа влияния системного поражения (например, при полиорганной недостаточности, развитии инфекционных осложнений, сепсиса и т.д.). Мониторинг особенно ценен тогда, когда другие методы использованы быть не могут (например, регистрация ВЧД).

 

 

ОКСИГЕНАЦИЯ ТКАНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

           

При ЧМТ поврежденный головной мозг находится в состоянии дистресса, характерной чертой которого является повышенная чувствительность к различным повреждающим факторам, среди которых, - ограниченные энергетические резервы на фоне постоянного и дисрегуляторного возбуждения. Таким образом, головной мозг нуждается в достаточном количестве кислорода с тем, чтобы предотвратить дополнительную гибель клеток вследствие нарушения окислительного метаболизма на фоне повышенной потребности в энергетических субстратах. Изменения тканевого рО2 (ptiO2) отражает эволюцию состояния ткани головного мозга. Нижним порогом ptiO2, при выходе за пределы которого развивается ишемическое поражение, сопровождающиеся патологическими нейрохимическими отклонениями и неблагоприятным исходом, является 8 – 10 мм рт.ст. (Sarrafzadeh A.S. и соавт., 2003; Van den Brink W.A. и соавт., 2000; Fandino J. и соавт., 2000). Изменения ptiO2 также может помочь отдифференцировать анаэробный от неокислительного метаболизма, т.к. повышение концентрации внеклеточного лактата может быть также обусловлено возросшей клеточной активностью при адаптации к утилизации лактата на фоне адекватной перфузии и обеспечения кислородом и питательными соединениями. Как и SjvO2, регионарный ptiO2 может быть использован для выявления грани гипервентиляции и, таким образом, применяться для контроля за ее эффективностью и безопасностью. К сожалению, метод ограничен регистрацией состояния корково-подкоркового сочленения лобной коры неповрежденной и в меньшей степени поврежденной гемисферы.

Современное состояние вопроса: Для регистрации ptiO2 необходимо внедрение датчиков, что может быть невозможным у пациентов с бифронтальным поражением головного мозга. Оборудование сложное, что не гарантирует точность метода.

 

ПЕРФУЗИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Наиболее простым и в то же время наименее точным методом оценки церебральной перфузии является расчет разницы между АДср и ВЧД. Но этот показатель не отражает регионарные нарушения, которые весьма гетерогенны.

Перфузию головного мозга можно зарегистрировать инвазивным и неинвазивным методом. Недавно Vajkoczy P. и соавт., 2000, показали, что внедрение специального датчика для термодилюции позволяет в режиме мониторинга и весьма точно определять изменения со стороны церебрального кровотока. Это было подтверждено одновременным сканированием компьютерной томографией с усилением ксеноном. Метод (в отличие от лазерного Доплера) позволяет получить абсолютные значения кровотока (мл/100 г/мин). При исследовании небольшого количества пациентов Jaeger M. и соавт., 2005, удалось показать, что метод позволяет выявлять нарушения перфузии (подтверждено регистрацией изменений ptiO2). К сожалению, как и другие катетеры, используемые в нейроинтенсивной терапии, датчик позволяет выявлять лишь локальные нарушения. Регистрация глобальных изменений церебрального кровотока непосредственно у постели пациента использованием транскраниальной термодилюции показала неустойчивые данные в сравнении с регистрацией компьютерной томографией и ксеноном (Schutt S. и соавт., 2001).

Неинвазивное транскраниальное Доплеровское исследование, выполняемое непосредственно у постели пациента, не только выявляет изменения в скорости кровотока экстра- и интракраниальных кровеносных сосудов, но также отражает и микроциркуляторные нарушения при ЧМТ: в соответствии с результатами наблюдений самая низкая скорость кровотока на стороне поражения сопровождается снижением ptiO2, особенно на протяжении первых дней после повреждения (Van Santbrink H. и соавт., 2002). Данный метод выполняется дискретно. Но к нему прибегать можно чаще в сравнении с традиционными методами визуализации.

Методы визуализации с их высоким пространственным разрешением ограничены тем фактом, что их выполняют дискретно и, таким образом, они позволяют получить лишь "срез" ситуации. Перфузионная КТ, однопротонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, перфузионное ядерно-магнитное исследование, КТ с ксеноном могут выявить локализацию и протяженность нарушения перфузии и ишемии и даже гипоперфузию базальных ганглиев.

Кроме выявления ишемии, оценка изменений перфузии необходимо для определения, не превышает ли мозговой кровоток метаболические потребности в условиях гиперемии. Такой вариант нарушения может развиваться вследствие прогрессирующего повреждения головного мозга или увеличения давления в связи с нарушением ауторегуляции, что можно было бы уменьшить снижением церебрального перфузионного давления.

Современное состояние вопроса: Сниженный и повышенный объем мозгового кровотока являются наиболее ключевыми патофизиологическими изменениями вторичного поражения головного мозга. Тем не менее, в рутинной практической деятельности выявление нарушений перфузии преимущественно основывается на регистрации суррогатных маркеров (ptiO2. SjvO2, показатели метаболизма). Более широкое использование методов постоянного контроля регионарной и глобальной перфузии, которые можно использовать непосредственно у постели пациента, значимы для углубления понимания патологического процесса и анализа эффективности терапевтических мероприятий. Это способствует облегчению интерпретации других мониторируемых параметров и, таким образом, позволяет определить показания для начала или прекращения терапевтического вмешательства.

 

 МОНИТОРИНГ ГОЛОВНОГО МОЗГА: ЛОКАЛЬНЫЙ, ГЛОБАЛЬНЫЙ ИЛИ КОМБИНАЦИЯ ОБЕИХ ПОДХОДОВ?

 

Для анализа пациента с ЧМТ в настоящее время могут быть использованы различные методы. Но они могут затруднять принятие адекватного решения в клинических условиях. Внедрение специальных катетеров малого диаметра (датчик ВЧД –  1 мм; ptiO2 – 0,8 мм; для термодилюции – 1 мм) несут риск дополнительного повреждения (в основном геморрагии), особенно в областях головного мозга, расположенных рядом с очагом повреждения. В силу этого данные катетеры необходимо внедрять только в пределах фронтальной коры с тем, чтобы исключить какое-либо повреждение первичных и вторичных сенсорных и моторных полей, расположенных кзади.

В целом допускается, что показатели, регистрируемые с использованием данных катетеров, отражают лишь локальные изменения, ограниченные небольшой зоной в области этих катетеров. Этот тезис используется для оспаривания эффективности данных методов. Но данное утверждение, вероятно, справедливо лишь для пациентов с небольшим ВЧД и для больных с открытой черепной коробкой. В экспериментальных (Wolfla C.E. и соавт., 1996) и клинических (Sahuquillo J. и соавт., 1999) условиях ригидный череп транслирует повышенное давление, вызванное локальным поражением или поражением гемисферы, на контралатеральную гемисферу и другие регионы в пределах ипсилатеральной гемисферы, пока существует воспалительный процесс. Таким образом, мониторинг контралатеральной или (в меньшей степени) пораженной гемисферы выявит выраженные и значимые нарушения, отражающие тяжесть и протяженность основного поражения. Это подразумевает, что даже при локализации патологического процесса в контрлатеральной гемисфере, необходимо принимать во внимание функциональную целостность головного мозга. Ранее существовавшая концепция, что метаболические нарушения ограничены поверхностными зонами головного мозга, в настоящее время оспорена, поскольку в субкортикальном белом веществе, расположенном на отдалении от локального геморрагического поражения, также регистрируется снижение скорости потребления кислорода, что свидетельствует о более диффузном поражении головного мозга (Wu H.M. и соавт., 2004). В то же время следует признать, что исследованные пациенты, послужившие основанием для последнего вывода, были гетерогенны с точки зрения степени тяжести повреждения, временного интервала исследования и применяемых лекарственных средств.

В настоящее время общепринято, что пациент с тяжелой ЧМТ нуждается в тщательном мониторинге, который необходимо начать как можно раньше с тем, чтобы избежать потенциально предотвратимое поражение, увеличивающее смертность и вероятность осложнений. Эта позиция подкрепляется ретроспективными данными существенного уменьшения смертности, увеличения вероятности функционального благоприятного исхода со стороны функций головного мозга, сокращения госпитализации и затрат на лечение (Elf K. и соавт., 2002; Clayton T.J. и соавт., 2004; Fakhry S.M. и соавт., 2004). Тем не менее, до сих пор раздаются критические замечания, действительно ли  необходим интенсивный мониторинг, поскольку эффективность регистрации ВЧД и мультимодального мониторинга никогда не анализировались в проспективном рандомизированном клиническом исследовании (Forsyth R.J. и соавт., 2001). В целом, количество данных о том, что данные методы  мониторинга, их интеграция в работу отделений нейроинтенсивной терапии, позволяет зафиксировать ухудшение, определить показания для терапевтического и фармакологического вмешательства и, таким образом, улучшить состояние пациента, растет. В силу этого, разработку рандомизированного исследования с распределением пациентов в группу без мониторинга следует рассматривать как неэтичный и неприемлемый шаг. Но предметом рандомизированного исследования могут стать объем и частотность мониторинга. Более того, до сих пор предметом дискуссий остается вопрос, какова же должна быть длительность мониторинга с тем, чтобы обеспечить благоприятный исход. В ряде центров мониторинг и седацию прекращают через несколько суток. В других центрах мониторинг и седацию продолжают до стабилизации ВЧД менее 20 мм рт.ст.

Современное состояние вопроса: Дальнейшее техническое совершенствование и более широкое применение различных методов мониторинга позволит получить дополнительную информацию и расширить наши представления, что в свою очередь улучшит суммарные результаты терапии. Остается уточнить, какие параметры необходимо мониторировать, а какие являются необязательными, для выявления ухудшения и обеспечения благоприятного результата. В целом, для гарантии выявления локальных, системных и клеточных отклонений необходимо мониторировать несколько параметров. Кроме этого, мониторинг следует адаптировать к временным интервалам терапии пациента.

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов