Авторизация

Email
Пароль

Рекомендации по питанию и физической активности онкологического пациента Американской ассоциации онкологов (США, 2012 г.). Введение, общая характеристика, питание и физическая активность в динамике онкологического процесса

 

Введение

 

Под «онкологическим пациентом» (в оригинале cancer survivors) понимается любой человек, которому был поставлен диагноз рака, от момента постановки диагноза и в течение всей последующей жизни пациента. Принимая во внимание достижения ранней диагностики и терапии, количество онкологических пациентов в США в настоящее время оценивается равным 12 млн и более, эта цифра постоянно растет, примерно один из 25 американцев в настоящее время является онкологическим пациентом (1, 2). Многие из них находятся в интенсивном поиске информации о выборе продуктов питания, физической активности, дополнительном использовании пищевых добавок, комплементарной нутритивной поддержке для увеличения степени ответной реакции на лечение, скорости восстановления, уменьшения риска рецидива и улучшения качества жизни (3).

Выделяют три группы онкологических пациентов: 1. На этапе активного лечения и восстановления, 2. После восстановления, к которым относятся излеченные или без прогрессирования заболевания, 3. С прогрессирующим раком и на конечном этапе жизни. Продолжительность жизни примерно 68% американцев, которым поставлен диагноз рак, в настоящее время составляет более 5 лет (4). Их потребность в коррекции питания с течением времени меняется. Потребность в информации об изменении стиля жизни у онкологических пациентов становится особенно значимой при настрое на позитивный исход терапии и поиске стратегий, зависящих от самого пациента, направленных на улучшение длительного прогноза. Для большинства онкологических пациентов, нацеленных на длительный период жизни, приоритетными аспектами должны стать поддержание нормальный массы тела, здоровое питание, физическая активность, направленные на предотвращение рецидива, возникновение других онкологических и хронических заболеваний. В иных случаях особенно важным является сохранение здоровья на протяжении сложного лечения или управление питанием и уровнем физической активности при прогрессировании заболевания.

Практически сразу после постановки диагноза рака онкологический пациент начинает поиск ясных ответов на самые простые вопросы, такие как: Должен ли я внести коррекцию в рацион питания? Должен ли больше заниматься физической активностью? Должен ли сбросить или набрать массу тела? Должен ли употреблять пищевые добавки? Онкологический пациент получает огромное количество советов из разных источников о том, что он должен есть, какую пищу ему следует исключить, как он должен заниматься физической активностью, какие дополнительные продукты питания ему следует употреблять. К сожалению, такие рекомендации зачастую противоречивы и не обоснованы.

 

 

Общая характеристика рекомендаций

 

Американская ассоциация онкологов (American Cancer Society) созвала группу экспертов по питанию, физической активности и онкологов для анализа и обобщения научных фактов и наилучших клинических результатов, имеющих отношение к питанию и физической активности после постановки диагноза рака. Результаты работы и дополнения к ранее опубликованным в 2006 г. рекомендациям (5) суммируются в данном документе. Несмотря на то, что данные рекомендации предназначены для работников системы здравоохранения, занимающихся онкологией, они также могут быть использованы самими онкологическими пациентами и членами их семей, которые ищут такого класса информацию. Американская ассоциация онкологов в своем отчете также предоставляет более короткую и упрощенную версию рекомендаций, сформированных специально для пациентов и оказывающих помощь. С момента 2006 г. появились новые научные данные о связи питания, физической активности, качества жизни, сопутствующих заболеваниях, рецидива рака, развития иных онкологических заболеваний и продолжительности жизни в целом. Хотя эти данные далеки от совершенства, можно прийти к обоснованным выводам и рекомендациям на основе ряда аспектов, что позволяет сделать выбор в отношении массы тела, питания, физической активности, применения дополнительных продуктов питания.

В данных рекомендациях информация приведена в 4 разделах. Первый посвящен питанию и физической активности у онкологического пациента в целом; второй – рекомендациям относительно массы тела, физической активности, выборе питания, потреблении алкоголя, безопасности продуктов питания; третий – информации относительно различных локализаций онкологического процесса; четвертый – ответы на наиболее часто возникающие у онкологических пациентов вопросы.

Важно, чтобы работники системы здравоохранения, онкологические пациенты, оказывающие помощь рассматривали аспекты питания и физической активности, приведенные в данном отчете, в контексте конкретной клинической ситуации самого пациента. Данные рекомендации не нацелены на доказательство того, что питание и физическая активность более значимы, чем другие клинические подходы или оказание самопомощи. Например, мы приводим рекомендации по питанию для пациентов с нарушением функции кишечника и физической слабостью, но мы понимаем, что другие лечебные направления могут быть более эффективными для контроля такой клинической ситуации. Более того, по аналогии с тем, что выбор стандартных подходов зависит от вида рака, факторы питания и физической активности могут оказывать влияние не на все, а некоторые типы рака. При написании данных рекомендаций мы исходим из предположения, что онкологические пациенты и сопровождающие их люди получают адекватную медицинскую помощь и поддержку и находятся в поиске проверенной информации по обеспечению дальнейшего разрешения клиники и укрепления здоровья.

Врачи и другие работники системы здравоохранения обладают уникальной возможностью направить пациента в оптимальное русло выбора стиля жизни и, таким образом, могут оказать благоприятное влияние на течение заболевания вне зависимости от того, в какую группу из вышеприведенных попадает конкретный пациент. Постоянно приводятся данные о значении совета врача для соблюдения здорового образа жизни. В исследовании 450 онкологических пациентов с раком груди показано, что простая рекомендация от онколога о необходимости физических упражнений привела к существенному росту физической активности. Этим мы не хотим сказать, что врач должен обеспечивать всестороннее консультирование пациентов, а как минимум донести соответствующую идею и затем или направить пациентов к лицензированному диетологу или тренеру, сертифицированных в области ведения онкологических больных, или обеспечить хорошо написанными брошюрами по самопомощи или иными источниками по изменению стиля жизни. 

 

 

Питание и физическая активность в динамике онкологического процесса

 

Потребность онкологического пациента на разных этапах (терапия и восстановление; излечение; прогрессирующий рак) различна и сказывается на питании и физической активности.

 

 

            Питание на этапах терапии онкологического заболевания и восстановления

 

До выявления эффективных методов скрининга и лечения онкологических заболеваний во многих случаях рак диагностировали на поздних его стадиях, когда у пациента уже возможны выраженная утрата массы тела и кахексия, часто встречавшихся на данных этапах заболевания. Кроме этого, на этапе лечения онкологического заболевания часто возникали тяжелой степени тошнота и рвота, которые вели к дальнейшей потере массы тела. В силу такого клинического опыта онкологическое заболевание рассматривалось как таковое, которое в большей степени ассоциируется с потерей массы тела, чем ожирением. Но в настоящее время диагноз устанавливают на начальной стадии заболевания, лечение более эффективно. В силу этого увеличивается количество пациентов, которым лечение начинают на фоне избыточной массы тела или ожирения, дополнительный набор массы тела также является частым осложнением лечения (8). При условии высокой зависимости от типа рака и стадии заболевания онкологическое заболевание может вызывать глубокие метаболические и физиологические нарушения, которые могут сказываться на потребности в макро- и микронутриентах (9). Частыми побочными последствиями онкологического заболевания и лечения рака являются такие симптомы, как анорексия, преждевременное насыщение, отклонения со стороны вкуса и восприятия запаха, нарушения функции кишечника, это может вести к неадекватному поступлению в организм питательных веществ и последующему недостатку питанию. Выраженная утрата массы тела и недостаток питания могут развиваться и на начальных этапах некоторых онкологических заболеваний, хотя частота недостатка питания и похудания во многом зависит от типа рака и стадии заболевания. Потребление достаточного количества энергии для предотвращения дополнительной потери массы тела, таким образом, является жизненноважным для онкологических пациентов при риске непреднамеренного исхудания или в случаях использования противоопухолевого лечения, влияющего на функцию желудочно-кишечного тракта (10, 11). 

Все основные направления терапии онкологического заболевания, включая оперативное вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, могут в значительной степени менять потребность в питании, сказываться на повседневных привычках питания, оказывать неблагоприятное воздействие на процессы расщепления, абсорбции и усвоения продуктов питания (9, 12). Таким образом, оценку состояния питания у онкологического пациента следует начинать как можно раньше после постановки диагноза, при этом следует принимать во внимание цели терапии (излечение, контроль, паллиатив), концентрируясь на существующем состоянии питании и ожидаемой клинике отклонения со стороны питания (12).

При активном лечении онкологического заболевания общими целями нутритивной поддержки онкологического пациента должны быть предотвращение или разрешение дефицита питания, достижение или поддержание нормальной массы тела, сохранение мышечной массы, минимизация побочных эффектов, связанных с питанием, расширение качества жизни. Исследования подтверждают положительный эффект от консультации по поводу диеты при терапии онкологического заболевания на улучшение исходов, таких как уменьшение клинических проявлений терапии, улучшение качества жизни, улучшение усвоения питания. Предложения по поиску эксперта в питании онкологического пациента для обеспечения консультирования по вопросам питания представлены в табл. 1.  

 

Табл. 1. Предложения по консультированию в области специализированного питания в регионе

- Онкологические пациенты при возникновении проблем с питанием должны запросить лечащего врача в отношении дипломированного диетолога (предпочтительнее, если он будет также специализирован в онкологии)

- Если диетолог, специализирующийся в онкологии, не доступен в лечебном учреждении, где пациент получает помощь, возможно, помощь окажет диетолог первичного звена системы здравоохранения

 

Индивидуально сформированные рекомендации по питанию способны улучшить поступление питательных веществ и могут уменьшить вероятность и степень некоторых токсических эффектов, связанных с противоопухолевым лечением (9). Примерами ситуаций, при которых возможен положительный эффект от индивидуальных рекомендаций по питанию, являются следующие:

- У онкологических пациентов с анорексией или преждевременным насыщением, с риском развития недостатка питания прием пищи в уменьшенном объеме на фоне более частого питания с минимальным потреблением жидкости между приемами пищи может положительно сказаться на потреблении продуктов питания. Жидкость может и следует принимать между приемами пищи для исключения дегидратации.

- У онкологических пациентов, которые не способны удовлетворять свои потребности в питании только лишь потреблением пищи, обогащенные и приготовленные в промышленных или домашних условиях напитки и продукты питания с высоким содержанием питательных веществ могут улучшить показатели поступления энергии и нутриентов.

- Для онкологических пациентов, которые не способны удовлетворить свои потребности в питании использованием данных подходов и с риском развития недостатка питания, может возникнуть потребность в иных средствах нутритивной поддержки, таких как фармакотерапия использованием стимуляторов аппетита, энтеральное зондовое питание или внутривенное парентеральное питание.

Применение витаминов, минералов и других пищевых добавок при лечении онкологического процесса остается противоречивым аспектом. Например, возможны нежелательные последствия для онкологических больных от приема добавок с фолиевой кислотой или пищи, которая содержит ее в большом количестве, при прохождении курса терапии антагонистами фолиевой кислоты, например, метотрексатом (9). Во многих пищевых добавках элементы находятся в количестве, превышающем их содержание в продуктах питания в норме и рекомендованном  референтными показателями питания (Dietary Reference Intakes) для поддержания оптимального состояния здоровья (17–21). Поскольку увеличивается количество данных о неблагоприятных последствиях даже умеренного использования пищевых добавок в онкологии, многие эксперты в этой области продолжают рекомендовать не применять пищевые добавки во время и после лечения или предлагают ограничиться теми пищевыми добавками, которые необходимы для терапии дефицита или обеспечения иного аспекта состояния здоровья. Одним из обоснований опасения является теория, в соответствии с которой подгруппа пищевых добавок (антиоксиданты), возможно, предотвращает повреждение опухолевой клетки оксирадикалами, что необходимо для обеспечения эффективности таких методов лечения, как лучевая терапия и химиотерапия (22). В противоположность этому некоторые клиницисты отмечают, что возможное неблагоприятное последствие антиоксидантов является гипотезой и возможен суммарный позитивный эффект, заключающийся в защите нормальных клеток от опосредованного повреждающего действия таких методов терапии (23, 24). Принимая во внимание убедительные данные против использования отдельных добавок в определенных группах онкологических пациентов, работникам системы здравоохранения и онкологическим пациентам следует осторожно подходить к решению данного вопроса (25). При возникновении интереса к добавкам в каждом конкретном случае следует в первую очередь определить, существует ли дефицит элемента питания, а также исключить поступление добавок в количестве, превышающем 100% от ежедневной потребности, рассмотреть вопрос об ограничении пищевых добавок до терапевтических вмешательств при хронических состояниях, таких как остеопороз и макулодистрофия, при которых научные данные поддерживают вероятность позитивных последствий и низкого риска неблагоприятных эффектов.

 

 

Физическая активность при терапии онкологического процесса

 

В постоянно растущем количестве исследований анализируется терапевтическое значение физической нагрузки во время исходного лечения онкологического процесса (26, 27). Существующие научные факты четко предполагают, что физическая активность не только безопасна и приемлема при терапии онкологического процесса, а и может также улучшить физический статус и многие аспекты качества жизни, уменьшить слабость (28). В настоящее время нет четких данных о взаимоотношении физической активности и эффективности химиотерапии, но как минимум в одном рандомизированном контролируемом исследовании не выявлены факты отрицательного влияния физической активности на ответную реакцию на химиотерапию в когорте онкологических пациентов с лимфомой (30). В одном исследовании животных также приводятся данные, что физическая активность не препятствует эффектам химиотерапии (31).

Решение относительно того, когда начинать и как поддерживать физическую активность, следует сопоставить с состоянием конкретного пациента и личными предпочтениями. Физическая активность во время терапии онкологического заболевания улучшает многие показатели неблагоприятного последствия лечения на состояние костей, силу мышечного аппарата и другие показатели качества жизни (32–36). Пациентам, получающим химио- или лучевую терапию, которые уже включены в программы физической активности, возможно, потребуется заниматься физической активностью с минимальной интенсивностью и/или меньшей продолжительностью во время лечения, но основной целью должно быть поддержание активности в максимально возможной для конкретного человека степени. Некоторые клиницисты дают совет определенным онкологическим пациентам выждать время для выявления степени побочных эффектов от химиотерапии до начала программы физической активности. Для тех, кто до постановки диагноза вел малоподвижный образ жизни, следует прибегнуть к активности с низкой интенсивностью, таким как разминка и кратковременная медленная пешая прогулка, с постепенным увеличением нагрузки. Для пациентов более старшего возраста, с метастазами в кости или остеопорозом, выраженными нарушениями, такими как артриты или периферическая нейропатия, к решению вопроса следует подойти взвешенно с целью обеспечения баланса и сведения к минимуму риска падения и травмы. Во время сессии физической нагрузки помощь могут оказать сопровождающие лица или профессиональные тренеры. Если течение заболевания или применение методов терапии нуждается в периодах постельного режима, можно ожидать уменьшения степени тренированности и массы тела. В силу этого для поддержания силы, способности к перемещению желательным является физиотерапия. Она может уменьшить слабость и депрессию.

 

 

Восстановление сразу после лечения

 

После завершения лечения рака наступает следующая фаза – восстановление. На ее протяжении многие симптомы и побочные эффекты лечения, которые ранее сказывались на питании и физическом состоянии, будут разрешаться. Обычно остро возникшие эффекты специфического лечения разрешаются в течение недель или месяцев после окончания лечения, но в некоторых случаях побочные эффекты лечения сохраняются. Более того, поздние или латентные проявления лечения могут появляться на протяжении длительного (месяцы или годы) времени после завершения лечения (37–39). Примерами сохраняющихся побочных эффектов или осложнений терапии рака, сказывающихся на состоянии питания, являются персистирующая слабость, периферическая нейропатия, изменение вкуса, сложности жевания и глотания, трудность в восстановление массы тела после завершения лечения, сохраняющиеся нарушения со стороны кишечника, такие как диарея или запор.

Пациенты могут нуждаться в продолжении оценки состояния питания и рекомендациях на этом этапе лечения (40–42). Для тех пациентов, которые выходят на данный этап исхудавшими или с ухудшением состояния питания, помощь в восстановлении могут оказать продолжение поддерживающего лечения, включая консультации по питанию и фармакотерапии с целью купирования симптоматики и стимуляции аппетита (13, 43). После лечения на этапе восстановления и улучшения состояния необходима программа регулярной физической активности.

 

 

Последующая жизнь излечившегося или находящегося в стабильном состоянии

 

На протяжении этого этапа постановка и достижение целей управления массой тела, физической активности и здорового питания необходимы для обеспечения общего здоровья, качества жизни и долголетия (44). Хотя излечение от рака является относительно новой областью исследований и многое необходимо познать относительно оптимальной диеты и практики физической активности у онкологического пациента, существующие в настоящее время научные факты поддерживают рекомендации в 3 базовых областях: управление массой тела, физическая активность, характеристика диеты. Данные рекомендации отражены в табл. 2. Поскольку люди, которым был поставлен диагноз рака, обладают в значительной степени повышенным риском развития повторного онкологического процесса (45) и у них может также увеличиваться риск хронических заболеваний, например, сердечно-сосудистых, диабета, остеопороза, для данных пациентов особенно важны рекомендации по предотвращению таких заболеваний (46–51). Поскольку у членов семьи онкологического пациента также может быть повышен риск развития рака, им следует рекомендовать следовать рекомендациям по питанию и физической активности для предотвращения онкологического заболевания (52).

 

Табл. 2. Рекомендации по питанию и физической активности онкологических больных Американской ассоциации онкологов

Достижение и поддержание оптимальной массы тела

  • При избыточной массе тела или ожирении ограничить потребление высококалорийных продуктов питания и напитков и увеличить физическую активность для обеспечения уменьшения массы тела

Заняться регулярной физической активностью

  • Исключить пассивность и восстановить нормальную ежедневную активность настолько быстро, насколько это возможно после постановки диагноза
  • Целевым показателем физической активности является как минимум 150 мин в неделю
  • Включить интенсивные физические тренировки как минимум 2 раза в неделю

Достижение диеты, богатой овощами, фруктами, цельным зерном

  • Следовать рекомендациям по питанию и физической активности Американской ассоциации онкологов

 

 

Существуют убедительные данные, что ожирение сопровождается повышенным риском рецидива рака молочной железы (53, 54). Накапливаются аналогичные данные по ожирению и прогнозу для других видов опухолей (55–57). На противоположном конце спектра – пациенты с опухолями желудочно-кишечного тракта и системы дыхания, головы, шеи, пищевода, легких, у которых возможен недостаток питания и сниженная масса тела на этапе постановки диагноза. В таких случаях возможен положительный эффект от увеличения их массы тела (58–61). Достижение и поддержание здоровой массы тела, а также потребление пищи, обогащенной питательным веществами, и поддержание стиля жизни с физической активностью важны для улучшения состояния здоровья на длительную перспективу.

Выполнены обширные исследования по благоприятным последствиям физической активности во время фазы восстановления после лечения онкологического процесса, растет количество исследований, анализирующих влияние физической активности на рецидив рака и длительность жизни (28). Показано, что физическая активность улучшает состояние сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры, состава тела, купирует слабость, тревогу, депрессию, формирует положительное самоощущение, ощущение счастья, ряд компонентов качества жизни (физический, функциональный, эмоциональный компонент). Кроме этого, исследования, в которых анализировались определенные симптомы, связанные с конкретными опухолями, и побочные эффекты специфических методов терапии, показали, что позитивные последствия касаются и ракового процесса. Как минимум 20 проспективных обсервационных исследований выявили, что у физически активных онкологических пациентов риск рецидива рака снижен и улучшаются показатели жизни в сопоставлении с неактивными людьми, хотя исследования остались ограниченными больными с раком молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, яичников. Потребность в рандомизированных клинических исследованиях для более четкого определения влияния физической активности на такие показатели исхода остается (62–65).

 

 

Жизнь с распространенным опухолевым процессом

 

У пациентов с распространенным опухолевым процессом здоровая диета и определенная физическая активность могут быть значимыми факторами формирования и поддержания ощущения хорошего самочувствия и повышения качества жизни. Хотя распространенный онкологический процесс иногда сопровождается выраженной потерей массы тела, похудание или формирование недостатка питания не являются обязательными компонентами таких состояний (9). Для многих пациентов с распространенным онкологическим процессом необходимо подобрать продукты питания и отдельные их компоненты для удовлетворения потребности в питательных веществах и купирования симптоматики рака или побочных эффектов терапии, таких как слабость, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, снижение вкуса или аппетита. Для людей с анорексей, отрицательной динамикой массы тела или сложностями в наборе массы тела существуют научные факты, что некоторые препараты (например, мегестрол ацетат) могут оказать помощь в активизации аппетита (66).

Питательные добавки, такие как обогащенные питательными веществами напитки или продукты питания, могут употребляться теми, кто не может есть или пить в достаточном количестве для поддержания необходимого притока энергии. Применение энтерального питания и парентерального поддерживающего питания следует индивидуализировать, понимая глобальные цели терапии (контроль или паллиатив), принимая во внимание риск терапевтических осложнений и/или этические аспекты. Документы и Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (67), и Академии питания и диетологов рекомендуют, чтобы нутритивную поддержку подбирали индивидуально с учетом четких задач (68, 69).

В ряде систематических обзорах делаются выводы, что некоторая степень физической активности сказывается благоприятно и может улучшить качество жизни и физикальный статус у пациентов с распространенным онкологическим процессом, хотя, вероятно, это характерно для определенных типов онкологических заболеваний (70, 71). Таким образом, научных фактов о позитивных эффектах физических упражнений для онкологических пациентов с распространенным раком недостаточно для формирования общих рекомендаций. Рекомендации по питанию и физической активности для тех, кто живет с распространенным онкологическим заболеванием, лучше всего основывать на индивидуальных потребностях в питании и физических возможностях.  

 

 

 

1. Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors // CA Cancer J. Clin. – 2012. – V. 62. – P. 242–274.

 

 

Примечание:

В оригинале используется термин “cancer survivors” – «выживший после онкологического заболевания». Созвучный общепринятый русскоязычный перевод англоязычному термину к настоящему времени не сформировался. Поэтому в публикации использован термин «онкологический пациент». Выбор такого термина обусловлен в первую очередь облегчением поиска необходимой информации со стороны пользователей Интернета.

 

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов