Физическая активность онкологических пациентов
С момента выхода варианта данных рекомендаций для онкологических пациентов в 2006 г. было опубликовано большое количество исследований, посвященных связи между физической активностью и различными исходами после завершения исходного этапа лечения рака (27, 63, 76). Показателями исхода, представлявшими интерес, являются рецидив онкологического заболевания; выживаемость, связанная с онкологией, и суммарная; состояние здоровья; показатели исхода, приводимые самими пациентами; лимфатический отек; сопутствующие состояния (28).
Проспективные обсервационные исследования показали, что физическая активность после постановки диагноза онкологического заболевания сопровождается уменьшением риска рецидива рака и улучшением показателей суммарной летальности в различных группах онкологических пациентов, включая больных раком молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, яичников (62, 64, 65, 103–107). У онкологических пациентов с раком молочной железы постоянно фиксируются данные, что физическая активность после постановки диагноза сопровождается уменьшением риска рецидива рака молочной железы и летальности, связанной именно с этим заболеванием. Недавно выполненный метаанализ показал, что физическая активность после постановки диагноза сопровождалась уменьшением риска летальности, связанной с раком молочной железы, на 34%, летальности вследствие всех причин – на 41%, рецидива рака молочной железы – на 24% (62). У выживших с раком толстого кишечника, как минимум, 4 крупных когортных исследования выявили обратную корреляцию между физической активностью после постановки диагноза и рецидивом, показателями летальности в связи с данным заболеванием и суммарной летальностью с улучшением показателей вплоть до 50% по каждому из них (104–107). В настоящее время идет третья фаза рандомизированного исследования, сравнивающего программу физической активности и состоянием здоровья у пациентов стадии II и III с раком толстой кишки после стандартной химиотерапии (108).
Физическая активность в соответствии с наблюдениями улучшает показатели здоровья в некоторых группах онкологических пациентов. В результате и опухолевого процесса, и терапии онкологические больные часто находятся в неудовлетворительном состоянии. Аэробные тренировки и анаэробные нагрузки в различных наблюдениях приводят к положительным последствиям для состояния сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры, состава тела и баланса этих составляющих (27). В большом количестве рандомизированных контролируемых исследований анализировалось влияние физической активности после постановки диагноза на различные показатели исхода пациентов. Во многих исследованиях физическая нагрузка улучшала качество жизни и самоощущение, уменьшала слабость, психосоциальный дистресс, депрессию. Например, в одном рандомизированном контролируемом исследовании мужчин с раком предстательной железы, которым назначалась терапия, направленная на подавление андрогенов, у пациентов, распределенных в группу анаэробной и аэробной нагрузки, увеличивалась масса тела, улучшалось состояние скелетной мускулатуры, время пешей прогулки, общее состояние (26). В рандомизированном контролируемом исследовании онкологических больных с раком молочной железы у женщин, распределенных в группу умеренной физической нагрузки, происходило увеличение костной и мышечной массы (33).
В недавно выполненном метаанализе 78 исследований значения физической активности показано, что она вела к клинически значимому улучшению качества жизни, сохраняющемся после окончания вмешательства (109). В ином метаанализе 44 исследований, включавшем более 3000 участников с различными типами рака, у онкологических пациентов, рандомизированных в группу вмешательства, в значительной степени снижался уровень слабости, связанный с онкологическим заболеванием, при этом выявлялась линейная зависимость от интенсивности физических нагрузок (110).
Ранее существовал запрет на включение онкологических пациентов с лимфоотеком верхних конечностей в упражнения, где должны участвовать руки или выполняться интенсивные аэробные физические нагрузки. В настоящее время существует множество исследований, которые показали, что подобная физическая активность не только безопасна, но в действительности уменьшает частоту и степень лимфоотека (29, 111, 112).
У многих онкологических пациентов повышен риск сопутствующих заболеваний, которые можно уменьшить посредством увеличения физической активности (113, 114). Ее влияние на сердечно-сосудистые заболевания и диабет у онкологических пациентов не исследовалось, но логично ожидать, что положительный эффект от физической нагрузки на такие исходы не будет отличаться от таковых, которые регистрируют в общей популяции.
Несмотря на множество положительных последствий физических упражнений для онкологических пациентов, частные аспекты могут сказаться на их способности к физической нагрузке. Последствия лечения могут также увеличить риск связанных с упражнениями повреждений и побочных эффектов. Таким образом, можно высказать некоторые предостережения, включая следующие:
– Онкологическим пациентам с выраженной анемией следует отложить упражнения (за исключением ежедневной активности) до улучшения показателей красной крови.
– Онкологическим пациентам со скомпрометированной функцией иммунной системы следует избегать публичных гимнастических залов и бассейнов до восстановления безопасного количества белых клеток. Пациентам после трансплантации костного мозга обычно рекомендуется избегать подобных упражнений в течение одного года после трансплантации.
– Онкологические пациенты с выраженной слабостью вследствие лечения могут не выдерживать программу физической активности. Поэтому им можно рекомендовать до 10 мин легкой нагрузки ежедневно.
– Онкологическим пациентам, которым выполняется лучевая терапия, следует избегать контакта хлора с раздраженной кожей (например, в плавательном бассейне).
– Пациентам с катетерами или зондами для питания следует соблюдать осторожность или избегать бассейнов, озер, океанской воды или иного контакта с микроорганизмами, что может вести к развитию инфекции, а также напряжения мышц в области расположения катетера с целью исключения смещения.
– Для пациентов с множественными или неконтролируемыми сопутствующими заболеваниями следует рассмотреть вопрос о модификации программы физической активности в ходе консультации с лечащими врачами.
– У пациентов с выраженной периферической нейропатией или атаксией возможно уменьшение способности использовать пораженные конечности вследствие слабости или как результат нарушения способности удерживать равновесие. В таких случаях можно получить позитивный эффект, например, от стационарного велосипеда с упором, чем от упражнения на беговой дорожке.
После рассмотрения этих и иных предостережений рекомендуется, чтобы онкологические пациенты следовали специальным рекомендациям, которые подготовлены согласительным комитетом Американского колледжа спортивной медицины (ACSM, от англ. American College of Sports Medicine) (28). Согласительный комитет ACSM рекомендовал, чтобы человек избегал пассивности и возвращался к нормальной активности настолько быстро, насколько это возможно, после постановки диагноза или прохождения лечения. Для аэробной физической активности ACSM рекомендовал, чтобы пациенты следовали рекомендациям по физической активности для американцев, разработанных департаментом здоровья США в 2008 г (114). В соответствии с этими рекомендациями взрослым в возрасте 18–64 лет следует заниматься умеренной физической нагрузкой минимум 150 мин в неделю, или интенсивной аэробной физической нагрузкой – 75 мин в неделю, или в эквиваленте комбинацией умеренной и интенсивной аэробной физической нагрузкой (табл.). Активность небольшой степени лучше, чем отсутствие таковой; превышение приведенных целевых значений, вероятно, обеспечивает дополнительный позитивный эффект для состояния здоровья. Минимальная продолжительность одного занятия 10 мин. Нагрузку следует распределить равномерно на протяжении недели. Более того, взрослым следует выполнять силовые упражнения с вовлечением всех мышечных групп минимум 2 раза в неделю. Взрослым в возрасте старше 65 лет необходимо по возможности также следовать данным рекомендациям, но при ограничении активности хроническими заболеваниями взрослым старшего возраста следует быть настолько физически активными, насколько это им позволяют их способности, и им следует избегать длительных периодов физической пассивности. Специфические рекомендации в зависимости от типа рака будут обсуждены в соответствующих разделах.
Табл. Примеры умеренной и интенсивной активности (118)
|
Активность умеренной степени (по мере выполнения можно разговаривать, но петь невозможно) |
Интенсивная активность (без остановки можно сказать только несколько слов) |
| – Бальные танцы
– Езда на велосипеде по горизонтальной плоскости или с незначительно пересеченной плоскостью – Гребля на байдарке и каноэ – Работа в саду – Спорт с захватами и бросками (бейсбол, футбол, волейбол) – Теннис – Использование индивидуальной инвалидной коляски – Использование эргометров – Быстрая ходьба – Водная аэробика |
– Аэробные танцы
– Езда на велосипеде со скоростью 10 миль в час и более – Быстрые танцы – Тяжелая работа в саду (копание, рыхление) – Горный туризм – Прыгание через скакалку – Боевые искусства (такие как каратэ) – Бег трусцой, бег – Спорт с большим удельным весом бега (баскетбол, хоккей, футбол) – Быстрое плавание – Теннис |
Закрепление измененного стереотипа поведения
На основе существующих данных онкологи могут ожидать, что менее 10% онкологических пациентов будут активными на протяжении их первичного лечения и только около 20–30% – активными после восстановления вслед за лечением (115, 116). Вследствие этого при условии отсутствия вмешательства, направленного на изменение стереотипа поведения, онкологические пациенты в большинстве случаев не добьются полного позитивного эффекта от регулярной физической активности. Вмешательства, направленные на помощь онкологическим пациентам адаптироваться и закрепить физически активный жизненный стиль, рассмотрены в 115–117. К некоторым успешно примененным стратегиям относятся кратковременные упражнения с инструктором, посещение групп поддержки, консультации по телефону, мотивационные вмешательства, использование отпечатанных материалов. Ключевая позиция для онкологов – у пациентов есть уникальные мотивы, барьеры, предпочтения для физической активности. В табл. приведены примеры умеренной и интенсивной физической нагрузки (118).
1. Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors // CA Cancer J. Clin. – 2012. – V. 62. – P. 242–274.
Примечание:
В оригинале используется термин “cancer survivors” – «выживший после онкологического заболевания». Созвучный общепринятый русскоязычный перевод англоязычному термину к настоящему времени не сформировался. Поэтому в публикации использован термин «онкологический пациент». Выбор такого термина обусловлен в первую очередь облегчением поиска необходимой информации со стороны пользователей Интернета.
Проф. Беляев А.В.