Авторизация

Email
Пароль

Рекомендации по питанию и физической активности онкологического пациента Американской ассоциации онкологов (США, 2012 г.). Часто задаваемые вопросы

 

 

Онкологические пациенты часто запрашивают информацию и совета у лечащего врача о выборе питания, физической активности, пищевых добавках для улучшения качества жизни и выживаемости. Работники системы здравоохранения, оказывающие такую помощь, должны подчеркнуть, что отсутствуют исследования, которые бы постановили окончательную точку по каждому из обсуждаемых предметов, новостные сообщения могут излишне акцентировать внимание на том, что на самом деле является противопоказанным или спорным. В кратких новостях обозреватели не всегда могут изложить результаты новых исследований в правильном контексте. Наилучшая рекомендация по питанию и физической активности заключается в том, что лучше не менять подходы на основе одного исследования или новостного сообщения. Ниже приведены вопросы, часто задаваемые онкологическими пациентами относительно питания и физической активности, и ответы на них.

 

            Алкоголь

 

Действительно ли алкоголь увеличивает риск рецидива рака?

 

Во многих исследованиях выявлена связь между потреблением алкоголя и риском некоторых первичных опухолей, включая рак ротовой полости, глотки, гортани, пищевода, печени, молочной железы и, вероятно, толстого кишечника (47, 170, 165). Когда уже поставлен диагноз рака, прием алкоголя также может сказаться на риске новых первичных опухолей такой локализации (171). Алкоголь может увеличивать концентрацию в крови эстрогенов, что теоретически повышает риск рецидива эстроген-рецептор положительного рака молочной железы. Но в настоящее время только в одном исследовании анализировалось применение алкоголя у пациентов с раком молочной железы, примерно в половине случаев показан неблагоприятный эффект, в остальных – положительный или отсутствие негативного. В одном исследовании предполагается, что неблагоприятные эффекты алкоголя могут усугубляться у женщин с избыточной массой тела или ожирением (176). Принимая во внимание, что алкоголь  действительно обладает кардиопротективными свойствами, вопрос, принимать его или нет, в большей степени зависит от генетической предрасположенности и риска рецидива в сопоставлении с риском сердечно-сосудистых заболеваний.

 

 

Следует ли исключить алкоголь во время лечения рака?

 

При формировании рекомендаций по использованию алкоголя во время лечения следует принять во внимание вид и стадию заболевания, а также назначаемое лечение. Многие химиотерапевтические препараты подвергаются метаболизму в печени. Воспаление печени вследствие приема алкоголя, в частности во время терапии, может сказываться на клиренсе химиотерапевтических препаратов и усугублять токсичность. Обычно рекомендуется исключить или свести потребление к минимуму для предотвращения взаимодействия с химиотерапевтическими препаратами, исключить дальнейшее усугубление заболевания во время лучевой терапии. Алкоголь, даже обнаруживаемый в небольших количествах в коммерческих препаратах для обработки ротовой полости, может оказывать раздражающий эффект при мукозитах ротовой полости, усугублять это состояние и нарушать заживление (295).

 

 

            Антиоксиданты

 

Следует ли использовать антиоксиданты при раке?

 

Антиоксиданты существуют в природе во многих формах, они предотвращают повреждение тканей оксирадикалами. Поскольку такое поражение, возможно, имеет важное значение для развития рака, была предложена гипотеза, что увеличение приема антиоксидантов в составе пищи или в виде пищевых добавок может оказывать помощь в предотвращении рака. В некоторых исследованиях полагается, что у людей, потребляющих больше овощей и фруктов, богатых антиоксидантами (включая витамин С, витамин Е, каротиноиды и многие другие фитохимические соединения с антиоксидантными свойствами), может уменьшаться риск развития некоторых типов рака (296). Поскольку у онкологических пациентов повышен риск вторичного рака (45), им следует рекомендовать употреблять различные продукты питания, содержащие в большом количестве антиоксиданты, ежедневно. В клинических исследованиях не выявлено уменьшение развития рака при использовании пищевых добавок с антиоксидантами (297, 298). Наилучшая на данное время рекомендация – получать антиоксиданты из продуктов питания или напитков, а не использованием пищевых добавок. 

 

 

Безопасно ли принимать пищевые добавки с антиоксидантами во время лечения рака?

           

Многие пищевые добавки содержат антиоксиданты (такие как витамины С и Е) в количестве, которые в значительной степени превышают рекомендуемые для поддержания оптимального состояния здоровья (17, 21, 299). В настоящее время научные факты ограничены. Но прием добавок с антиоксидантной активностью в больших дозах во время химио- или лучевой терапии может быть необоснованным, поскольку антиоксиданты могут  купировать повреждение раковых клеток оксирадикалами, что сказывается на эффективности терапии (300, 301). Тем не менее, другими авторами отмечено, что возможность неблагоприятного последствия от приема антиоксидантов является лишь гипотетическим аспектом, в целом, возможен позитивный эффект вследствие защиты нормальных клеток от сопутствующего поражения на фоне применения таких методов терапии (23). Вопрос, несут ли антиоксиданты или любые иные пищевые добавки позитивный эффект или негатив во время химио- или лучевой терапии, не имеет четкого научного ответа на данный момент времени (22, 302–304). Принимая во внимание такую неопределенность, до получения более обоснованных данных в поддержку позитива над негативом, обосновано онкологическими пациентами, получающими химио- или лучевую терапию, ограничить использование добавок до нутриентов, дефицит которых зафиксирован, и исключить пищевые добавки в количестве, превышающем 100% от ежедневной потребности в антиоксидантных витаминах, если противоположное не рекомендуется врачом для терапии конкретного состояния (17, 20, 21).    

 

           

            Жиры

 

Будет ли уменьшать риск рецидива рака или улучшать выживаемость сокращение потребления жиров или снижение приема в пищу определенных типов жиров?

 

Выполнено ряд исследований, направленных на изучение взаимосвязи между потреблением жиров и выживаемостью после постановки диагноза рака молочной железы. При этом получены противоречивые данные (136). Предварительные результаты крупного клинического исследования пациентов на ранней стадии рака молочной железы свидетельствуют, что диета с низким содержанием жиров может снижать риск рецидива, в частности у женщин с эстроген-рецептор негативным заболеванием (91). Важно отметить, что несмотря на убедительные данные о влиянии на исходы суммарного потребления жиров, пища с большим количеством жира имеет тенденцию содержать большое количество калорий и может способствовать ожирению, а это в свою очередь сопровождается увеличением частоты рака некоторых локализаций, увеличением риска рецидива, уменьшением вероятности выживаемости для рака многих локализаций (далее).

Существуют научные факты, в соответствии с которыми определенные типы жиров, такие как насыщенные жиры, могут оказывать влияние на увеличение риска рака (47, 48, 305). Есть малочисленные данные, что иные типы жиров (омега-3 жирные кислоты, обнаруживаемые преимущественно в рыбе и также грецких орехах; ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в оливковом и рапсовом маслах; или другие полиненасыщенные жирные кислоты) уменьшают риск рака. В одном исследовании прием насыщенных жирных кислот обратно коррелировал с выживаемостью при раке предстательной железы, эти же данные зафиксированы для мононенасыщенных жирных кислот (129, 130). Кроме этого, избыток насыщенных жиров в пище является известным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, что является основной причиной летальности и осложнений во всех группах пациентов, включая онкологических больных. Хотя транс жиры обладают негативным влиянием на сердечно-сосудистую систему (увеличение концентрации холестерина в крови) (49, 306), их связь с частотой рака или выживаемостью не наблюдали. Вне зависимости от этого, вследствие связи с увеличением риска сердечно-сосудистой системы, пациентам следует употреблять транс жиры настолько меньше, насколько это возможно. Основными их источниками являются маргарины, жареная пища, бутерброды, которые содержат частично гидрогенизированные масла.

 

 

            Волокна

 

Могут пищевые волокна предотвращать рак или улучшать выживаемость при раке?

 

К пищевым волокнам относятся различные углеводы растений, которые не перевариваются человеком. Специфическими категориями пищевых волокон являются "растворимые" (такие как овсяные отруби) и "нерастворимые" (такие как пшеничные отруби и целлюлоза) волокна. Растворимые волокна помогают уменьшить риск заболеваний коронарных артерий за счет снижения концентрации холестерина в крови. Употребление волокон также ведет к улучшению функции желудочно-кишечного тракта. Хорошими источниками волокон являются бобовые, овощи, цельнозерновые, орехи, фрукты. Употребление таких продуктов питания рекомендовано, поскольку они содержат иные нутриенты, которые помогают уменьшить риск рака и обеспечить другие позитивные последствия для здоровья, такие как снижение риска заболеваний коронарных артерий (46).

 

 

            Семена льна

 

Семена льна являются прекрасным источником витаминов, минералов, волокон, а также особо богаты на фитоэстрогены лигнаны и омега-3 жирные кислоты (307). Хотя необходимы дальнейшие исследования у людей, данные изучения клеточных культур и  животных полагают, что семена льна или изолированные из них соединения уменьшают риск роста опухолей и, возможно, усиливают эффекты некоторых методов лечения (прием тамоксифена). Двумя рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями у онкологических пациентов (одно выполнено у 32 женщин с раком молочной железы, другое – у 161 мужчин с раком предстательной железы) показано, что у пациентов, распределенных в группу приема питания, обогащенного семенами льна, до операций по поводу опухолей скорость их пролиферации была меньше, чем у распределенных в группы иного питания (271, 308). Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения данных.

 

 

            Безопасность продуктов

 

Существуют ли специальные меры предосторожности для пациентов, которым назначают лечение по поводу рака?

 

Инфекция является особым фактором опасения для онкологических пациентов, особенно во время эпизодов иммуносупрессии и лейкопении, которые развиваются при определенных режимах терапии рака (178). Во время иммуносупрессивной терапии рака пациентам следует быть особенно внимательными с исключением потребления продуктов питания, которые могут содержать патогенные микроорганизмы в небезопасном количестве. Следует поддерживать соблюдение общей практики обеспечения безопасности продуктов питания, такие как мытье рук до еды, тщательное мытье овощей и фруктов, хранение фруктов при соответствующей температуре. Пациентов следует обеспечить специфическими рекомендациями относительно безопасности продуктов питания, охарактеризованные в табл.

 

 

            Мясо: приготовление и хранение

 

Должен ли я избегать мяса?

 

Ряд эпидемиологических исследований связали употребление в пищу красного мяса и продуктов из него с увеличением риска рака толстого кишечника, предстательной железы и желудка (305, 309–311). Некоторыми исследованиями предполагается, что приготовление продуктов фри, жарка, гриль, особенно мяса с большим содержанием жира и домашней птицы с кожей, при высоких температурах ведут к образованию химических соединений, называемых гетероциклическими аминами, которые в соответствии с наблюдениями являются канцерогенными. По этим причинам в рекомендациях по предотвращению рака рекомендуется ограничение потребления мясной гастрономии и красного мяса, не рекомендуется практика приготовления их и других источников белка с большим содержанием жира при высоких температурах. Эти рекомендации могут также применяться онкологическими пациентами для обеспечения общего здоровья, хотя в настоящее время отсутствуют факты влияния продуктов мясной гастрономии, мяса, приготовленного при высоких температурах, или мяса в целом на рецидив рака или его прогрессирование. 

 

 

            Ожирение

 

Увеличивает ли избыток массы тела риск рецидива рака и повторного возникновения первичных опухолей?

 

Растет количество данных, свидетельствующих, что избыток массы тела или ожирение увеличивают риск рецидива и уменьшают вероятность выживаемости для рака многих локализацией (63, 76). Избыток массы тела и ожирение также сопровождаются увеличением частоты летальности для всех разновидностей рака в целом (55, 234). В силу иных доказанных последствий для состояния здоровья при похудении, людям с избыточной массой тела следует рекомендовать достижение и поддержание массы тела в здоровых интервалах. Исключение избыточной массы тела у взрослого значимо не только для уменьшения вероятности возникновения рака и риска рецидива, но и риска иных хронических заболеваний (49, 51,52). 

 

 

            Органические продукты

 

Рекомендуются ли продукты, обозначенные как органические, онкологическим пациентам?

 

Термин органический используется для характеристики продуктов, выращенных без пестицидов и генных модификаций, или мяса, домашней птицы, яиц, молочных продуктов, полученных от животных, которым не давали антибиотиков или гормонов роста. Использование термина органический на продуктах питания и упаковках регулируется департаментом по сельскому хозяйству США и должно удовлетворять их требованиям. Предположено, что состав органических продуктов, возможно, лучше, чем традиционных аналогичных продуктов питания. Ведет ли употребление в пищу органических продуктов питания к улучшению состояния здоровья, не известно. В настоящее время отсутствуют эпидемиологические исследования у людей, которые показывают, что употребление таких продуктов более эффективно в уменьшении частоты рака, рецидива или прогрессирования в сопоставлении с аналогичными продуктами, произведенными другими способами.

 

 

            Физическая активность

 

Необходимо ли заниматься физической активностью во время лечения рака и восстановления?

 

Научные факты однозначно полагают, что физическая нагрузка не только безопасна и осуществима во время лечения рака, но также может улучшать физическое состояние и различные аспекты качества жизни. Умеренная физическая нагрузка в соответствии с наблюдениями улучшает показатели слабости, тревоги, самоощущения, а также состояния сердечно-сосудистой системы, силы мышц, состава тела. Пациентам, которые получают химио- и лучевую терапию, и уже занимаются физической активностью, временно это следует делать с меньшей интенсивностью и/или продолжительностью в сопоставлении с теми, которые не получают лечения по поводу рака. Основной целью должно быть поддержание активности настолько максимальной, насколько это возможно, и увеличивать активность после завершения лечения.

 

 

Должны ли онкологические пациенты соблюдать особые предосторожности?

 

Частные аспекты могут сказываться или быть противопоказанием для онкологических пациентов заниматься физической активностью. Некоторые элементы терапии могут также увеличивать риск травмы при физической активности и побочных эффектов. Например, пациентам с выраженной анемией следует отложить активность до улучшения показателей красной крови; пациентам с нарушением состояния иммунной системы следует избегать гимнастических залов и других публичных мест до восстановления содержания белых клеток на безопасном уровне; пациентам во время лучевой терапии следует исключить посещение бассейнов в силу того, что контакт с хлором может вызывать раздражение кожи в местах облучения. Людям с малоподвижным образом жизни до постановки диагноза, следует начинать с активности низкой степени интенсивности и постепенно увеличивать нагрузку. Людям пожилого возраста и тем, у которых имеют место заболевания костей (в связи с метастазами или выраженным остеопорозом) или такие нарушения, как артриты или периферическая нейропатия, следует уделить особую осторожность с целью сбалансировать риски падения и травмы.

 

 

Могут регулярные физические упражнения уменьшать риск рецидива рака?

 

Исследования при всех типах рака не проводились. В то же время более 20 обсервационных исследований проанализировали влияние физической активности на рецидив рака, связанную с ним летальность и суммарную летальность. К настоящему времени анализ в основном ограничен пациентами с раком молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы, яичников. Исследования показывают, что более высокий уровень физической активности после постановки диагноза сопровождается уменьшением риска рецидива заболевания и улучшением выживаемости. Хотя эти исследования показали обещающий результат в отношении непосредственного влияния физической активности на прогрессирование рака, необходима дальнейшая работа в этом направлении. Тем не менее, физическая активность обладает позитивным эффектом в отношении предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, остеопороза в общей популяции, что предположительно можно экстраполировать и на онкологических пациентов (55, 114). Таким образом, онкологическим пациентам следует рекомендовать принять на вооружение физически активный стиль жизни.  

 

 

Несет ли йога позитивные последствия для онкологических пациентов?

 

Йогу анализировали во многих интервенционных исследованиях, преимущественно у женщин с раком молочной железы. Недавно выполненный метаанализ показал, что йога в значительной степени улучшает показатели здоровья, включая состояние тревоги, депрессии, дистресса и стресса (312). Считается, что йога оказывает влияние на психосоциальные функции. Позитивные последствия для состава тела, его физический статус, силу мышц в меньшей степени очевидны. Комбинацию йоги с аэробными упражнениями и работой со свободными весами следует рассматривать для онкологического пациента как способ получить максимальный результат, но в этом направлении до сих есть потребность в дополнительных исследованиях.

 

 

            Фитопрепараты

 

Что такое фитопрепараты, уменьшают ли они риск рака?

 

Под термином фитопрепараты понимают различные биологически активные соединения, обнаруживаемые в растениях. Некоторые из них обладают или антиоксидантными, или гормоноподобными эффектами как в растениях, так и у людей, принимающих их в пищу (47). Исследования влияния фитопрепаратов или отдельных продуктов питания из растений, таких как овощи или фрукты, на рецидив рака или его прогрессирование весьма ограничены. То небольшое количество данных, которое существует, дает неубедительные результаты или получены в ходе небольшого количества исследований. Отсутствуют научные факты, что фитопрепараты, принимаемые в виде пищевых добавок, дают такой же положительный результат, как и овощи, фрукты, бобовые и цельно зерновые, из которых препараты экстрагируют.

 

 

            Продукты из сои

 

Рекомендуется ли включение продуктов из сои в питание онкологических пациентов?

 

Соя и продукты из нее являются прекрасными источниками белка и в силу этого представляют собой хорошую альтернативу мясу. Соя содержит ряд фитопрепаратов, некоторые из которых обладают слабой эстрогенной активностью и, считается, являются факторами защиты от развития гормонозависимых опухолей по данным исследований у животных. Другие соединения в соевых продуктах обладают антиоксидантными свойствами и могут иметь антираковую активность. Имеет место интерес со стороны общества и науки относительно роли продуктов из сои в предотвращении рака в общей популяции и в частности у пациентов с раком молочной железы, но научные данные в поддержку этого неубедительны (313–316).

Для пациентов с раком молочной железы существующие на данный момент научные факты полагают отсутствие неблагоприятного влияния на рецидив или выживаемость от включения в питание сои и соевых продуктов, существует возможность того, что они обладают позитивным синергичным эффектом с тамоксифеном (208). 

 

           

            Сахар

 

"Питает" ли сахар рак?

 

Нет. Потребление сахара в соответствии с наблюдениями непосредственно не влияет на риск или прогрессирование рака. Но сахара (включая мед, нерафинированный сахар, коричневый сахар, кукурузный сиром с большим содержанием фруктозы, меласса) и напитки с большим их содержанием (такие как мягкие и фруктовые напитки) являются источниками дополнительного большого количества калорий в питании и, таким образом, могут способствовать увеличению массы тела, что неблагоприятно сказывается на исходах рака. Кроме этого, большинство продуктов питания и напитков, содержащих дополнительное количество сахара, не дополняют нутриентами питание и зачастую замещают нутриенты выбора. Поэтому рекомендуется ограничение потребления продуктов питания и напитков с дополнительным количеством сахаров.

 

 

            Добавки

 

Будет ли польза пациентам от приема витаминов и минералов?


Пациентам настойчиво рекомендуется получать требуемые ими нутриенты из продуктов питания, а не с помощью добавок. Хотя пищевые добавки показаны в некоторых случаях дефицита питания (подтвержденного или лабораторным путем, или данными клиники [например, остеопороз, остеопения]), принимая во внимание растущее количество литературных данных о побочных эффектах нутриентов при их приеме сверх нормального уровня (161, 317), существуют опасения, что добавки в действительности более пагубны, чем дают позитивный эффект.

 

 

Могут ли пищевые добавки уменьшать возникновение рака или риск рецидива?

 

В настоящее время отсутствуют научные данные, что пищевые добавки могут уменьшать риск рецидива или улучшать вероятность выживаемости.

 

 

            Овощи и фрукты

 

Будет ли потребление в пищу овощей и фруктов уменьшать риск рецидива рака?

 

Увеличение потребления овощей и фруктов сопровождалось уменьшением риска рака легкого, ротовой полости, пищевода, желудка, толстого кишечника во многих эпидемиологических исследованиях (47, 318). Но существует несколько исследований, преследующих цель ответа на вопрос, может ли пища с большим содержанием овощей и фруктов уменьшать риск рецидива рака или улучшать выживаемость, хотя некоторые недавно выполненные исследования полагают, что увеличение потребления овощей, возможно, оказывает позитивное влияние на рецидив или выживаемость при раке молочной железы, предстательной железы и яичников (140, 141). Тем не менее, в соответствии с рекомендациями США 2010 Dietary Guidelines for Americans (46), следует рекомендовать онкологическим пациентам потреблять минимум 2–3 чашек овощей и 1,5–2 чашек фруктов ежедневно в силу их позитива для состояния здоровья. Поскольку неизвестно, какие из многих соединений в овощах и фруктах могут оказывать наиболее протективный эффект, наилучшая рекомендация употреблять в пищу большое количество разнообразных цветных овощей и фруктов ежедневно.  

 

 

Существует ли разница в  питательной ценности свежих, замороженных и консервированных овощей и фруктов?

 

Да, но все они являются хорошим выбором в зависимости от доступности, стоимости, возможности заготовки. Свежие продукты обычно рассматриваются как имеющие максимальную питательную ценность. Но часто замороженные продукты обладают большей питательной ценностью в сопоставлении с замороженными, поскольку для подготовки первых зачастую выбирают отборные и созревшие плоды и затем подвергают быстрой заморозке; нутриенты могут быть утрачены в интервале времени между сбором свежих продуктов и их потреблением. Консервирование наиболее вероятно снижает содержание чувствительных к нагреванию водорастворимых нутриентов,  высокие температуры необходимы для процесса консервирования (319). Необходимо понимать, что некоторые фрукты консервируют в сладком сиропе, а некоторые консервированные овощи содержат большое количество натрия. Следует выбирать овощи и фрукты в различных формах. В определенные времена года стоимость замороженных и консервированных продуктов может быть меньше.

 

 

Меняет ли кулинарная обработка питательную ценность овощей?

 

Кулинарная обработка овощей и фруктов, особенно методами микроволновой обработки или обработкой паром, что предпочтительнее варке в большом количестве воды, сохраняет биодоступность водорастворимых нутриентов и может улучшать абсорбцию иных. Например, каротиноиды подвергаются лучшей абсорбции из овощей, прошедших кулинарную обработку, в сопоставлении с сырыми овощами.

 

 

Должен ли я употреблять овощи и фрукты в виде соков?

 

Приготовление соков расширяет диету и может быть хорошим вариантом потребления в пищу овощей и фруктов, особенно теми людьми, у которых имеют место сложности со стороны жевания и глотания. Приготовление соков также способствует улучшению абсорбции некоторых нутриентов, содержащихся в овощах и фруктах. Но соки могут содержать меньше питательных веществ и в них мало волокон. Особенно фруктовые соки при потреблении в большом количестве могут способствовать поступлению избыточного количества калорий с питанием. Приготовляемые в промышленных масштабах соки должны быть 100% концентрации и подвергаться пастеризации для удаления болезнетворных микроорганизмов. Это справедливо для общей популяции, но особенно важно для пациентов с возможностью иммуносупрессии, таких как раковые больные, которые проходят химиотерапию. 

 

 

            Вегетарианские диеты

 

Уменьшают ли риск рецидива рака вегетарианские диеты?

 

Отсутствуют исследования, показавшие, что употребление вегетарианских диет дает какое-либо дополнительное преимущество в предотвращении рецидива рака над всеядным питанием богатым на овощи, фрукты, цельнозерновые и с низким содержанием красного мяса. Но вегетарианские диеты могут обладать многими полезными для здоровья свойствами, поскольку имеет место тенденция к низкому содержанию в них насыщенных жиров, большему – волокон, витаминов, фитопрепаратов (320), что согласуется с рекомендациями по питанию и физической активности в предотвращении рака.   

 

 

            Вода и другая жидкость

 

Сколько воды и других жидкостей следует пить?

 

Многие проявления слабости, дурноты, сухости во рту, нарушения вкусоощущения, тошнота могут быть обусловлены дегидратацией. Поэтому онкологическим пациентам следует рекомендовать пытаться поддерживать адекватную гидратацию. Это особенно значимо, если у них развиваются непреднамеренные потери жидкости рвотой и диареей. Допуская отсутствие противопоказаний, ежедневное потребление воды объемом 3,7 л мужчинами и 2,7 л женщинами удовлетворяет потребностям большинства взрослых (321). Следует отметить, что около 80% воды обычно получают из продуктов питания. При трудности достижения адекватной гидратации пациенты должны запросить лечащего врача о внутривенной гидратации.

 

 

 

Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors // CA Cancer J. Clin. – 2012. – V. 62. – P. 242–274.

 

 

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов