В одном из недавних номеров Indian J Anesthesia (1) опубликована обзорная статья, посвященная особенностям анестезиологического обеспечения липосакции – операции ставшей одной из самых популярных пластических хирургических операций в последнее время.
Анестезиологу для того, чтобы предвидеть и не допустить развитие осложнений, необходимо понимать патофизиологию ожирения и подходы к проведению инфузионной терапии во время проведения операции липосакции. Сама операция связана со значительными гемодинамическими нарушениями, особенно при большом объеме липосакции. Анестезия при данном виде хирургического вмешательства требует понимания физиологических изменений и возможных осложнений, связанных с удалением избыточного количества жира. Существует четыре метода проведения липосакции, главная разница между которыми заключается в объеме инфильтрируемого в жировую ткань специального раствора и суммарной величине кровопотери.
Впервые операция липосакции была проведена в 1970 году в Италии. Тогда удаление жира производилось с помощью тупой кюретки. Затем, в 1977 году, во Франции данную технологию модифицировали путем добавления гиалуронидазы и физиологического раствора для эмульгирования жировой ткани и облегчения аспирации жира с помощью специальной канюли для липосакции. Этот метод стал называться «жидким способом». При использовании данного метода происходило уменьшение объема кровопотери с 20-40% при «сухом методе» до 4-30% при использовании «жидкого метода». В 80-е годы в США техника проведения липосакции была усовершенствована, благодаря чему объем кровопотери снизился до 1% от общего количества удаленной жировой ткани. Использование этого метода предусматривает введение большого объема раствора, содержащего местный анестетик, эпинефрин, натрия гидрокарбонат в подкожную жировую клетчатку. Это создает определенный пласт, из которого легче аспирируется жировая ткань, манипуляция становится менее травматичной, с меньшим объемом кровопотери. Липосакция может быть двух видов: с большим объемом удаления жировой ткани (> 4000 мл аспирата) и малым объемом (< 4000 мл аспирата). При удалении большого количества жира существует риск перемещения жидкости из инфильтрируемого раствора во внутрисосудистый сектор, что может вести к развитию отека легких. Поэтому при операции с большим объемом выведения жировой ткани следует с особой осторожностью относиться к внутривенному назначению жидкости.
Растворы для инфильтрации в жировую ткань состоят из местного анестетика, кристаллоидного раствора, вазоконстриктора и натрия гидрокарбоната. В составе раствора, предложенного Klein, местный анестетик растворен в физиологическом растворе. Однако физиологический раствор как растворитель вызывает чувство жжения после инъекции, тогда как раствор Рингера лектата не вызывает неприятных ощущений и не увеличивает нагрузку натрием (Hundstadt). Наиболее широко используемым местным анестетиком в составе раствора для проведения липосакции является лидокаин. Максимально рекомендуемая доза с добавлением адреналина составляет 7 мг/кг. Однако при проведении инфильтрационной анестезии максимальная доза лидокаина, которую используют в составе растворов для проведения липосакции, может быть значительно выше. Рекомендуемая максимальная доза составляет 55 мг/кг, в среднем от 35 до 55 мг/кг. Подбор концентрации лидокаина в составе инфильтрируемого раствора зависит от степени васкуляризации зоны, в которой планируется проведение липосакции. В наиболее васкуляризированных и чувствительных зонах, таких, как грудь и живот, доза лидокаина может быть увеличена до 1500 мг/мл физиологического раствора. Более низкая концентрация, 500 мг/мл рекомендована для менее чувствительных зон, например, в области бедер. Факмакокинетика лидокаина исследуется путем измерения его концентрации в крови и как эта концентрация изменяется в течение времени. Токсичность местного анестетика является функцией его пиковой концентрации, которая зависит от нескольких факторов: общей дозы, рассчитанной на килограмм массы тела, скорости системной абсорбции и элиминации. Пиковый уровень лидокаина и его активного метаболита моноэтилглицинэкселидида фиксируется на 8–32 час после начала инфильтрации. Любые факторы, уменьшающие скорость абсорбции лидокаина, будут уменьшать его пиковый уровень в плазме крови и риск токсичности местного анестетика, что будет позволять использовать более высокие дозы лидокаина. Одним из факторов, уменьшающих скорость абсорбции, является подкожная жировая клетчатка, которая имеет относительно низкий объем кровотока. Дополнительное введение эпинефрина в составе инфильтрируемого раствора вызывает пролонгированную и более глубокую степень вазоконстрикции, что также будет способствовать уменьшению степени абсорбции. Моноэтилглицинэкселидид является активным метаболитом лидокаина, который идентичен по активности с исходным составом вещества и может вызывать судороги при увеличении его концентрации в крови. Около 10% лидокаина выводится с мочой в неизмененном виде. В составе раствора для введения в подкожную жировую клетчатку возможно использование других местных анестетиков.
Вазоконстрикторы снижают циркуляцию крови в тканях и таким образом замедляют абсорбцию местного анестетика. Адреналин является наиболее широко используемым вазоконстриктором, который рекомендован для использования в составе инъецируемых подкожно растворах при проведении липосакции. Рекомендуемая концентрациия составляет 0,25–1 мг/л, в зависимости от степени васкуляризации ткани. В зонах с высокой плотностью сосудистой сетки используют концентрацию 1 мг/л, в менее васкуляризированных областях допустимо использовать концентрацию 0,5 мг/л. Доза вводимого адреналина не должна превышать 50 мкг/кг.
Натрия гидрокарбонат добавляют для снижения чувства жжения, связанного с подкожным введением большого количества раствора.
Физиологические изменения во время проведения липосакции
1. При небольшом объеме удаления жировой ткани может не возникать серьезных гемодинамических изменений, тогда как значительный объем выведения может влиять на состояние гемодинамики. При большом объеме липосакции удаляется более 4 литров (около 4 кг) жировой ткани и жидкости. В этом случае может возникать увеличение сердечного индекса, частоты сердечных сокращений, давления в легочной артерии, индекса ударного объема, индекса ударного объема правого желудочка наряду со снижением среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления. Рутинное использование эпинефрина может вызывать тахикардию и увеличение сердечного индекса. Снижение среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления является результатом применения опиатов при проведении общей анестезии. Снижение общего периферического сосудистого сопротивления также может быть результатом доминантного действия эпинефрина на β-2 адренорецепторы сосудов.
2. У пациентов с большим объемом липосакции увеличен риск развития гипотермии. Обнажение большой поверхности тела, инъецирование в подкожную клетчатку большого объема холодных растворов, длительная по времени процедура, общая анестезия, температура окружающей среды в операционной и внутривенное введение жидкости способствуют развитию гипотермии. Осложнения в виде аритмии, коагулопатии, олигурии и электролитного дисбаланса усугубляются гипотермией. Гемодинамические и терморегуляционные изменения после операции могут персистировать более суток. Поэтому для уменьшения теплопотери необходимо поддерживать температуру окружающей среды в операционной не менее 24°С, использовать подогретые растворы как для внутривенного, так и подкожного введения, максимально укрывать поверхность тела, которая не подвергается вмешательству.
3. У пациентов с ожирением, которые сделали выбор в пользу липосакции, могут быть сопутствующие состояния: гипертензия, сахарный диабет, заболевания коронарных сосудов, тромбоз глубоких вен, обструктивное апноэ во сне. Липосакция противопоказана у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями коагуляции и во время беременности. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на препараты, которые, возможно, принимает пациент. Это могут быть витамины, различные травы и антикоагулянты, которые могут влиять на свертывание крови. Большинство из этих препаратов необходимо отменить не менее чем за 2 недели перед проведением липосакции. Любые медикаменты, которые препятствуют метаболизму лидокаина, например, статины и блокаторы кальциевых каналов, следует прекратить принимать перед липосакцией. В том случае, если отмена этих препаратов нежелательна, то необходимо снизить общую дозу лидокаина. Перед операцией необходимо полное обследование крови с подсчетом количества тромбоцитов, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, проведения тестов, определяющие функцию печени и тест на беременность у женщин детородного возраста.
4. Премедикация уменьшает беспокойство и гемодинамические нарушения в виде тахикардии, гипертензии и аритмии, связанной с проведением липосакции. На ночь и утром перед операцией можно назначить малые транквилизаторы. У пациентов с ожирением тромбопрофилактика с использованием низкомолекулярных гепаринов является обязательной. Перед операцией обязательно необходимо получить от пациента информированное согласие на проведение хирургической процедуры и анестезии.
1. Sood J, Jayaraman L, Sethi N. Liposuction: anaesthesia challenges // Indian J Anesthesia. – 2011. – V. 55. – P. 220-227
к.мед.н. Танцюра Л.Д.