В настоящее время пациентов в основном экстубируют в операционной или сразу после доставки из операционной в отделение интенсивной терапии или палату постнаркозного наблюдения (recovery room). Но все же у небольшого количества пациентов искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) продолжают на протяжении 24 ч и дольше, что вынуждает анестезиолога госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии (ОИТ). И это же сопровождается избыточными финансовыми затратами, патофизиологическими и психологическими последствиями у пациента. В большинстве подобных ситуаций продолженная ИВЛ незапланирована, для некоторых пациентов – исходно предусмотрена в предоперационном периоде.
ПОЗИТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭКСТУБАЦИИ ПАЦИЕНТА СРАЗУ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ОПЕРАЦИИ И НАРКОЗА
1. Система внешнего дыхания – исключение нарушений в откашливании мокроты и клиренсе секрета. Как следствие – уменьшение в послеоперационном периоде частоты инфекционных осложнений.
2. Сердечно-сосудистая система – снижение потребности в инотропной поддержке и инфузионной терапии. Для синхронизации больного и респиратора необходима аналгоседация. Это зачастую ведет к некоторому уменьшению артериального давления (АД). Следствие – увеличение потребности в инфузионной терапии и вазопрессорах для обеспечения адекватной перфузии почек. Кроме этого, фармакологическая обездвиженность пациента увеличивает частоту глубокого венозного тромбоза.
3. Желудочно-кишечный тракт – создание условий для раннего энтерального питания. Тем самым можно уменьшить частоту возникновения расстройств со стороны ЖКТ. Для обеспечения синхронизации пациента и респиратора используют анестетики и наркотические анальгетики. Последние нарушают перистальтику ЖКТ. Ранняя экстубация позволяет раньше начать энтеральное питание. Обеспечение ранней подвижности пациента и энтерального питания могут быть теми факторами, которые в послеоперационном периоде снижают частоту осложнений (Kehlet H., Holte K., 2001).
4. Скелетная мускулатура – уменьшение отрицательного влияния длительной аналгоседации на способность скелетных мышц к эффективному сокращению; сохранение подвижности суставов.
5. Состояние психики – возможность быстрой нормализации психических функций с восстановлением способности к общению, обычному ритму чередования бодрствования и сна.
6. Экономический аспект – уменьшение финансовых затрат. Исключается необходимость госпитализации в ОИТ, необходимость привлечения специально подготовленного персонала, потребность в эксплуатации оборудования и дополнительном использовании большого спектра лекарственных средств. А это в свою очередь увеличивает оборот плановой хирургической койки, койки ОИТ хирургического профиля.
ПОЗИТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОДОЛЖЕННОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
1. Изоляция дыхательных путей.
2. Улучшение оксигенации.
3. Обеспечение элиминации СО2.
4. Уменьшение цены дыхания.
5. Стабильность гемодинамики.
6. Возможность фибробронхоскопии и удаление секрета из трахеобронхиального дерева.
В целом, продолженная ИВЛ позволяет предотвратить развитие или усугубление нестабильности со стороны системы внешнего дыхания и/или сердечно-сосудистой системы и снизить потребность в неотложной повторной интубации трахеи. В большинстве случаев потребности в продолженной ИВЛ в послеоперационном периоде нет. Не в некоторых случаях состояние пациента все же не удовлетворяет общепринятым критериям возможности перевода на самостоятельное дыхание и выполнения экстубации трахеи.
КРИТЕРИИ ВОЗМОЖНОСТИ ЭКСТУБАЦИИ
При решении вопроса о возможности экстубации пациента приходится принимать во внимание множество факторов.
СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
У пациента:
1. Должна восстановиться способность к обеспечению проходимости дыхательных путей без эндотрахеальной трубки и респираторной поддержки.
2. Должны восстановиться рефлексы с верхних дыхательных путей.
3. Должна восстановиться способность к откашливанию мокроты.
Все это в конечном итоге зависит от уровня сознания пациента. Остаточная анестезия, остаточная аналгезия, остаточная мышечная релаксация, ишемия головного мозга, травматический отек головного мозга, метаболическая энцефалопатия как результат гипогликемии, гипонатриемии и иных дисэлектролитемий могут вести к нарушению сознания и способности пациента восстановить самостоятельное эффективное дыхание.
В некоторых случаях сознание у пациента восстанавливается, но развиваются местные осложнения, нарушающие проходимость верхних дыхательных путей:
1. Сужение просвета ротоглотки – например, остаточный отек после операций на верхних дыхательных путях, анафилактический отек,
2. Сужение просвета гортани – например, отек голосовых связок (в том числе после интубации трахеи), паралич голосовых связок (может не диагностироваться до момента экстубации трахеи, например, после операций на щитовидной железе).
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ И ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ
Пациент должен обладать способностью самостоятельно обеспечивать приемлемую частоту дыхания (ЧД) и глубину дыхания (дыхательный объем, ДО) без какой-либо респираторной поддержки. Критерии, что же расценивать в качестве “приемлемых” ЧД и ДО, отличаются от одного источника информации к другому. Простейшие критерии: ЧД > 8 мин-1 и ДО > 5 мл/кг массы тела. Могут использоваться и более сложные показатели, которые выявлены на основании исследований в ОИТ, например, максимальное давление на вдохе < 20 см вод. ст., “индекс быстрого поверхностного дыхания” (ЧД / ДО) < 105 дыханий /мин/л, окклюзионное давление (Meade M. и соавт., 2001). Приемлемым показателем слабости диафрагмы является повышение активности грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Brochard L. и соавт., 1989). При принятии решения о возможности экстубации необходимо учесть способность пациента откашливать мокроту: недостаточная способность к откашливанию мокроты (или на основании субъективной оценки анестезиолога или по данным пика газотока на выдохе < 60 л/мин) в значительной степени увеличивает вероятность неудачной экстубации трахеи (Smina M. и соавт., 2003). Не приемлема также ситуация, когда пациент удовлетворяет приведенным критериям, но это связано с увеличением цены дыхания или при этом в значимой степени повышается сердечный выброс с угрозой развития сердечной недостаточности.
АДЕКВАТНЫЙ ГАЗООБМЕН
Парциальное напряжение СО2
При ИВЛ во время операции РаСО2 должно быть в пределах нормы. Если при переводе на самостоятельное дыхание РаСО2 (по данным инвазивного исследования или капнографии) быстро растет или превышает предоперационный уровень (особенно у больных с исходно повышенным РаСО2 при ХОЗЛ), то самостоятельное дыхание не эффективно (в пользу этого также свидетельствует уменьшение показателя ДО/ЧД).
Парциальное напряжение О2
Выбор конкретной величины РаО2 в качестве критерия невозможности перевода на самостоятельное дыхание зависит от исходного состояния больного. Обычно применяется следующий критерий: PaO2 > 10 kPa/SpO2 > 95% при FiO2 < 0,5 и ПДКВ < 10 см вод. ст. Если в отделении нет возможности обеспечить СРАР, то для ПДКВ чаще всего выбирается более низкий показатель, например, 5 см вод. ст.
Существует масса причин дыхательной недостаточности и невозможности перевода пациента на самостоятельное дыхание (табл. 1). Диагноз можно поставить на основании анамнеза, клинических данных, данных простейших исследований (стимуляция периферических нервов, рентгенография, ЭКГ).
Табл. 1. Причины дыхательной недостаточности
| Центральные
Нарушение со стороны дыхательного центра Остаточный эффект анестетиков Остаточный эффект наркотических анальгетиков Ишемия ЦНС / ствола головного мозга
Мышечно-скелетные Боль в области грудной клетки и брюшной полости Нарушение функции дыхательных мышц Остаточная мышечная релаксация Ацидоз Гипогликемия Гипонатриемия Гипофосфатемия Заболевание нейромышечного аппарата
Ограничение способности грудной клетки к движению (кифосколиоз) + ателектаз
Сердце и сосуды Отек легких Эмболия легких (ТЭЛА, жировая, амниотической жидкостью) Легочная гипертензия / шунт справа налево Увеличение легочного шунта VD/VT в связи с правожелудочковой недостаточностью или при гиповолемии
Легкие РДСВ Бронхоспазм Пневмоторакс Ателектаз обширного участка легкого ХОЗЛ Рестриктивное поражение легких + ателектаз |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ГИПОТЕНЗИЯ
Критерий гипотензии зависит от возраста пациента и предоперационного уровня АД. В целом, экстубация взрослого нецелесообразна при уровне систолического АД < 90 мм рт.ст., обоснования следующие:
а) Дыхательные пути – снижение АД с последующим уменьшением церебрального перфузионного давления может вести к уменьшению уровня сознания и способности пациента поддерживать проходимость дыхательных путей и обеспечивать сохранность рефлексов со слизистой дыхательных путей,
б) Эффективность газообмена – уменьшение перфузионного давления в легких ведет к увеличению шунтирования в легких по данным коэффициента VD/VT и ухудшению эффективности газообмена,
в) Эффективность кровообращения – уменьшение коронарного перфузионного давления может вести к ишемии, нарушению ритма сердца и последующему снижению сердечного выброса в связи с желудочковой недостаточностью. Работа дыхания при переводе на самостоятельное дыхание увеличивается. Пробуждение и экстубация пациента с артериальной гипотензией по мере увеличения потребности дыхательных мышц в кислороде может стать дополнительной причиной ишемии миокарда,
г) Центральная нервная системы – уменьшение церебрального перфузионного давления при артериальной гипотензии может вести к ишемии головного мозга.
В каждом конкретном случае необходимо выяснение конкретной причины гипотензии (табл. 2) с последующими адекватными лечебными мероприятиями.
Табл. 2. Причины гипотензии
| Гиповолемия
Кровопотеря Секвестрация жидкости в третье пространство
Парез сосудов Остаточные эффекты анестетиков Регионарная анестезия Сепсис Применение антигипертензивных препаратов
Нарушение сердечного выброса Ишемия миокарда Инфаркт миокарда Аритмии Поражение клапанов Гипотиреоидизм Надпочечниковая недостаточность |
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Повышение АД после пробуждения пациента до экстубации может быть просто обусловлено тем, что эндотрахеальная трубка оказывает раздражающее действие. Это можно быстро ликвидировать экстубацией трахеи. Артериальная гипертензия может быть также связана с возникновением послеоперационного болевого синдрома, в таких случаях пациента необходимо адекватно обезболить. Но если гипертензия развивается на фоне адекватного обезболивания, то вполне вероятно, что ослабление степени обезболивания приведет к ухудшению состояния пациента. Неконтролируемая гипертензия может стать причиной повышения нагрузки на левый желудочек, аритмий, сердечной слабости, внутримозгового кровоизлияния или кровотечения из области хирургических анастомозов и операционной раны. В силу этого необходим немедленный поиск причины гипертензии и, по возможности, немедленное ее купирование. Если того требует ситуация, перед пробуждением и экстубцией пациента необходимо применить антигипертензивные препараты.
НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА
В идеале, если аритмия развивается во время операции, она должна быть купирована до экстубации. Чаще всего встречаемым вариантом нарушения ритма сердца является фибрилляция предсердий. Для купирования могут использоваться кардиоверсия, фармакологические средства.
ИШЕМИЯ МИОКАРДА / ИНФАРКТ
Если во время операции при регистрации ЭКГ выявляются изменения, характерные для инфаркта миокарда, возникает серьезная терапевтическая проблема: тромболизис противопоказан; возможность ангиопластики зависит от места локализации поражения в коронарном сосуде и потенциала лечебного учреждения. Возможным терапевтическим подходом в таком случае является седация пациента и продолжение ИВЛ на протяжении 24 ч после операции до купирования наиболее опасного периода нестабильности (максимальная вероятность возникновения аритмий). В таком случае у больных с выраженной дисфункцией желудочков уменьшение цены дыхания может быть благоприятным терапевтическим шагом. Для выработки наиболее оптимальной тактики необходимо раннее привлечение кардиолога.
Ишемия, выявляемая по результатам ЭКГ, может быть следствием гиповолемии, гипотензии, анемии, тахикардии. Необходим поиск подлежащих коррекции причин и соответствующее терапевтическое вмешательство. Может возникнуть потребность в инфузии нитратов, целью такого шага является купирование ишемических изменений.
КОАГУЛОПАТИЯ
У пациента с системными нарушениями гемостаза коррекции показателей системы свертывания крови необходимо добиться до пробуждения и экстубации. У пациента с восстановленной подвижностью и гипердинамическим состоянием гемодинамики вероятна нестабильность сгустка. В силу этого для обеспечения обездвиженности пациента и исключения нежелательного дистресса в послеоперационном периоде целесообразно продолжить ИВЛ.
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
У больного с патологией сердца, нарушениями со стороны показателей системного транспорта кислорода, с риском возникновения кровотечения в послеоперационном периоде опасные для жизни нарушения может вызывать даже умеренная гипотермия (оС). Причины следующие.
ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА
Гипотермия уменьшает интенсивность метаболизма, и, как следствие, потребление кислорода и образование СО2. Эти благоприятные последствия сводятся к нулю, если у пациента после пробуждения возникает озноб. В соответствии с результатами исследований потребность в кислороде в таком случае увеличивается на 40 – 400% (Frank S.M. и соавт., 1995).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Гипотермия может вызывать и ишемию миокарда, и нарушение ритма сердца. При прогрессирующем снижении температуры синусовая тахикардия сменяется тахиаритмиями (обычно развивается фибрилляция предсердий). При температуре менее 32оС чаще всего быстро уменьшается сердечный выброс с развитием брадикардии, в конечном итоге развивается недостаточность левого желудочка или асистолия. Увеличивается вязкость крови, в результате – повышается нагрузка на миокард и риск тромбоза (Mallet M.L., 2002). В соответствии с данными Frank S.M. и соавт., 1993, у клинически тяжелых больных хирургического профиля уменьшение температуры тела менее 35оС сопровождается 2-3-кратным увеличением частоты ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде. Этими же авторами (Frank S.M. и соавт., 1997) показано, что интенсивное согревание после окончания операции ведет к существенному уменьшению вероятности выраженных нарушений со стороны сердца. В ответ на умеренную гипотермию (35,5оС) по мере выхода из наркоза концентрация норадреналина увеличивается в 2 раза (Frank S.M. и соавт., 1995). Таким образом, пациента с высоким риском развития осложнений до того момента, когда он будет согрет после окончания операции, предпочтительнее удерживать в состоянии глубокой седации, что требует продолжения ИВЛ.
СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Гипотермия сказывается на функции тромбоцитов, ферментативном каскаде, фибринолизе. При гипотермии в месте нарушения целостности сосудов тромбоцит выделяет меньше тромбоксана В2, который предназначен для локальной вазоконстрикции и запуска реакции высвобождения пластинчатых факторов свертывания (Valeri C.R. и соавт., 1987). В ферментативном каскаде участвуют ферменты и проферменты. Подобно всем ферментам, функция факторов свертывания крови зависит от температуры. Поэтому нет ничего удивительного, что гипотермия вызывает увеличение и протромбинового времени, и активированного частичного тромбопластинового времени. Важно помнить, что функциональные отклонения со стороны плазменных факторов свертывания крови временны, а рутинные лабораторные тесты выполняются при температуре 37оС, и при использовании стандартных тестов отклонения гемостаза, обусловленные гипотермией, не выявляются. Наконец, гипотермия может потенцировать фибринолиз, за счет этого вызывая дестабилизацию сгустка крови и предрасполагая к возникновению кровоточивости.
АЦИДОЗ
Многие больные нуждаются в продленной ИВЛ в связи с низким рН к моменту окончания операции. Если за счет ИВЛ можно обеспечить нормализацию СО2, рН все равно может оставаться сниженным за счет метаболической компоненты. У некоторых пациентов ацидоз уже сформирован до операции (например, гиповолемический шок, ишемия кишечника). Но у многих пациентов ацидоз развивается на протяжении операции. Это обычно обусловлено гипоперфузией тканей с последующей гиперпродукцией молочной кислоты и высвобождением ее в системную циркуляцию. Хорошая оперативная техника и адекватное обезболивание уменьшает вероятность такого отклонения.
Уровень рН, при котором допустима экстубация, колеблется от пациента к пациенту, а также от предполагаемого периода, в течение которого ацидоз будет купирован. Пациенты молодого возраста переносят дефицит оснований без каких-либо последствий. С другой стороны, у пациентов преклонного возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы дыхания ацидоз может существенным образом увеличивать нагрузку на жизненноважные органы и системы.
ДИСЭЛЕКТРОЛИТЕМИИ
До экстубации необходимо скорректировать имеющие клиническое значение электролитные нарушения.
Гипонатриемия
Чаще всего развивается при трансуретральной резекции предстательной железы и трансуретральной резекции эндометрия. Если концентрация натрия свыше 120 ммоль/л, клинические последствия гипонатриемии маловероятны. Если же концентрация натрия снижается менее этого уровня, возможны угнетение сознания и судороги.
Гиперкалиемия
Возможна при массивной гемотрансфузии и реперфузии скелетной мускулатуры после периода их ишемии. Концентрация в крови > 5,5 ммоль/л увеличивает риск угнетения миокарда и нарушений ритма желудочков сердца.
Гипокалиемия
Маловероятна, если только ее не было до начала операции и инфузионные среды, не содержащие калий, вводились в большом объеме. Необходима срочная коррекция концентрации калия < 2,5 ммоль/л, поскольку при этом высока вероятность слабости скелетной мускулатуры и нарушений ритма сердца (включая асистолию).
Гипокальциемия
Возможна при массивной гемотрансфузии, непреднамеренном удалении паращитовидных желез. Концентрация < 1,1 ммоль/л может вести к спазмам скелетной мускулатуры, стридору, удлинению QТ, желудочковым аритмиям, нарушению сократимости миокарда, коагулопатии.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
Уменьшение концентрации глюкозы в крови < 3 ммоль/л может приводить к нарушению сознания, судорогам при пробуждении. Гипогликемия может развиваться, если пациент принимает пероральные сахароснижающие препараты, во время операции вводился инсулин.
Проф. Беляев А.В.