Авторизация

Email
Пароль

Аналгоседация: препараты

 

Препараты для аналгоседации

 

Пропофол

 

С точки зрения эффективности и скорости прекращения эффекта пропофол ближе других препаратов приближается к идеальному седативному лекарственному средству. Пропофол обеспечивает легко управляемый седативный эффект, в незначительной степени склонен к аккумуляции и индукции тахифилаксии. Пропофол оказывает позитивный эффект на внутричерепную гемодинамику (уменьшение интенсивности метаболизма и внутричерепного давления) при условии отсутствия гипотензивного эффекта вследствие уменьшения системного сосудистого сопротивления. Вероятность гипотензии выше у больных с гиповолемией. Другими возможными побочными эффектами являются инфицирование, поскольку жировая эмульсия является прекрасной средой для размножения микроорганизмов. Препарат пропофола, содержащий ЭДТА, позволяет свести к минимуму этот эффект (связывает тяжелые металлы и подавляет рост микроорганизмов). Введение жировой эмульсии в большой дозе может вызывать другие побочные эффекты, характерные для данной категории препаратов при парентеральном питании. Продолжительное введение пропофола в большой дозе у детей может вести к так называемому синдрому инфузии пропофола, что сопровождается увеличением вероятности летального исхода. Поэтому для длительной седации в детской практике в отделении интенсивной терапии (ОИТ) не рекомендован.

Хотя исходная стоимость пропофола больше, чем мидазолама, в соответствии с результатами исследований суммарная стоимость седативной терапии с применением пропофола  меньше в связи с более коротким периодом прекращения седации и сокращением продолжительности госпитализации в ОИТ (Carrasco G. et al., 1993).

 

 

Бензодиазепины

 

Бензодиазепины вызывают седативный эффект, анксиолизис, амнезию, обладают противосудорожной активностью. Но препараты данной группы обладают длительным эффектом, кумулируют, вызывают тахифилаксию при длительном применении (более 12 ч), могут вызывать синдром отмены. В силу аккумуляции препаратов выбор бензодиазепинов для длительного использования (более 36 ч) не является лучшим вариантом.

Диазепам обладает длительным периодом полувыведения. Период полужизни его активного метаболита диметил-диазепама составляет более 96 ч.

Лоразепам является длительно действующим бензодиазепином, его не следует использовать в виде постоянного длительного внутривенного введения. Считается, что лоразепам может использоваться при недостаточности печени, поскольку выводится почками и не имеет активных метаболитов. Но при нарушении функции почек лоразепам следует назначать с большой осторожностью.

Мидазолам обладает коротким периодом действия у больных с нормальной функцией печени и почек. Но при их нарушении накапливается его активный метаболит гидроксимидазолам, что может вести к продолжительному седативному эффекту.

 

 

Кетамин

 

Кетамин для седации в ОИТ практически не используется в силу его сердечнососудистого эффекта и влияния на ЦНС. При его введении развивается тахикардия, системная и легочная гипертензия, увеличение сердечного выброса. Эти эффекты в основном связаны с непосредственным влиянием на ЦНС. Но у пациентов в тяжелом состоянии доминирует непосредственный негативный эффект кетамина на сердечнососудистую систему, что может вести к гипотензии. Препарат может вызывать аритмии. Кроме этого, кетамин вызывает делириозное состояние. Хотя в ряде случаев пациент после введения кетамина якобы успокаивается, он все равно не способен взаимодействовать с сотрудниками ОИТ. Применение кетамина часто ведет к неприятным сновидениям, галлюцинациям, делирию. Препарат увеличивает внутричерепное давление, в первую очередь за счет повышения внутримозгового кровотока.

 

 

Агонисты альфа-2 адренорецепторов (клонидин, дексмедетомидин)

             

Клонидин используется в качестве антигипертензивного препарата. Он также вызывает седативный эффект. Но с этой целью практически не применяется в силу плато-эффекта и влияния на альфа-1-адренорецепторы. Это стало основанием для синтеза и внедрения в клиническую практику специфического агониста альфа-2-адренорецепторов дексмедетомидина.

Агонисты альфа-2-адренорецепторов вызывают седативный эффект, обезболивание, благоприятный эффект на характерные для стресса изменения кровообращения, обладают минимальной депрессией дыхания. Способность к седации с минимальным нарушением когнитивных функций уменьшает вероятность избыточной седации и связанных с этим осложнений. Более того, седативный эффект на фоне альфа-2-адренорецепторов допускает возможность неврологического исследования. Негативными эффектами являются гипотензивный эффект, брадикардия, особенно при болюсном введении.

 

 

Ингаляционные анестетики

 

Среди ингаляционных анестетиков в большей степени исследована возможность использования с этой целью изофлюрана. Но применение ингаляционных анестетиков ограничено в связи с потребностью в испарителях, которыми аппараты для ИВЛ не комплектуются, а также необходимостью оборудования ОИТ специальными системами улавливания отработанных ингаляционных анестетиков. 

 

 

Барбитураты

 

Барбитураты обладают продолжительным эффектом в силу кумуляции, кардиодепрессивным действием, индуцируют микросомальные ферменты, синдром отмены, местный некроз при внесосудистом введении, тромбоз при непреднамеренном внутриартериальном введении. Поэтому используются все реже. В основном применяются для терапии резистентного эпилептического статуса, внутричерепной гипертензии в связи с угнетением метаболизма мозговой ткани и интенсивности кровотока.

 

 

Наркотические аналгетики

 

Наркотические аналгетики вызывают аналгетический эффект за счет влияния на передачу ноцицептивных импульсов как на спинальном, так и супраспинальном уровне, а также за счет влияния на периферические ноцицепторы. Наркотические аналгетики вызывают в той или иной степени выраженности анксиолизис и седацию. Побочными эффектами являются депрессия сердечнососудистой системы (в частности у пациентов с гиповолемией), нарушение перистальтики ЖКТ, зуд, ригидность грудной клетки, тахифилаксия, синдром отмены. Кратковременный эффект фентанила обусловлен эффектом перераспределения, тогда как его клиренс в процессах метаболизма медленный, что обусловливает продолжительный эффект фентанила при насыщении водных пространств организма.

 

 

Мышечные релаксанты

 

Мышечные релаксанты при необходимости могут использоваться на фоне аналгоседации. В последнее время к ним прибегают реже в связи с совершенствованием подходов к аналгоседации и зарегистрированного положения, что мышечные релаксанты являются одним из факторов риска миопатии/нейропатии, связанными с критическими состояниями. Применение мышечных релаксантов в основном ограничено случаями неэффективности стандартных подходов к аналгоседации для обеспечения эффективной ИВЛ при острой дыхательной недостаточности различной этиологии и повышенном внутричерепном давлении.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов