Авторизация

Email
Пароль

Токсичность местных анестетиков: конкретные клинические ситуации (пожилой возраст, дети, бемеренные, внутривенное введение лидокаина, введение непосредственно в операционную рану)

 

Пациенты пожилого возраста



Токсичность местных анестетиков (МА) у пациентов пожилого возраста мало предсказуема в связи с комбинацией факторов с противоположно направленными векторами. Уменьшение мышечной массы и содержания общей жидкости организма одновременно с увеличением содержания жира могут вести к увеличению объема распределения липофильных МА с удлинением времени клиренса. Уменьшение кровотока и ухудшение функции органов могут способствовать дальнейшему удлинению времени, необходимого для клиренса МА. Хотя концентрация альфа-гликопротеинов (с которыми связываются МА) мало меняется с возрастом, у многих больных могут иметь место сопутствующие заболевания, которые сопровождаются увеличением концентрации данного белка в плазме (онкология, травма, инфаркт миокарда, уремия, воспалительные заболевания). Соответственно этому уменьшается концентрация свободной фракции препарата в крови и его распределение в различные органы и ткани.




Дети



Регионарная анестезия в качестве единственного метода обезболивания у новорожденных и детей используется очень редко. Основная идея при использовании регионарной анестезии у данной категории пациентов – улучшение послеоперационного обезболивания и уменьшение боли с одновременным снижением дозы парентерально вводимых наркотических анальгетиков. Регионарная анестезия у детей обычно выполняется после индукции общей анестезии.


У новорожденных и детей грудного возраста незрела цепочка биохимических превращений в печени, имеют место выраженные отличия в концентрации плазменных белков и их свойствах. Это ведет к повышению концентрации в крови свободной фракции амидного МА. Так, концентрация альфа-1-кислотного гликопротеина при рождении очень низка (менее 30% от концентрации у взрослых) и прогрессивно увеличивается до концентрации, которая характерна для  взрослых, на протяжении первого года жизни. Клиренс МА при рождении уменьшен и до 6–9 месяцев не достигает уровня  взрослых. Период полужизни амидных МА у новорожденных в 3–8 раз больше, чем у взрослых. Амидные МА метаболизируются в печени в окислительных биохимических цепочках, в том числе с участием ферментов из группы цитохром Р450. Лидокаин и бупивакаин в основном разрушаются CYP3A4. Данная ферментативная система к моменту рождения созревает не полностью. Основная биотрасформация происходит при участии CYP3A7. Данный фермент имеется только у плода, новорожденного и ребенка первых месяцев жизни. Ропивакаин метаболизируется при участии CYP1A2, который функционально малоактивен на протяжении первых трех лет жизни. Таким образом, справедливо предполагать, что клиренс бупивакаина при рождении должен соответствовать или приближаться к таковому у взрослых, а клиренс ропивакаина должен быть существенно уменьшен. Но на самом деле это не так. Клиренс бупивкаина при рождении существенно уменьшен и постепенно увеличивается на протяжении первого года жизни. В противоположность этому клиренс ропивакаина при рождении не столь снижен, но все равно на протяжении пяти лет меньше, чем у взрослых. Такая ферментативная незрелость ведет к клинически значимому замедлению клиренса, но не является основанием для исключения данных МА у новорожденных и детей грудного возраста.

МА у новорожденных и детей обладают теми же токсическими эффектами, что и у взрослых. У взрослых токсические проявления со стороны нервной системы возникают при низких концентрациях, при дальнейшем повышении концентрации МА появляются признаки токсических реакций со стороны сердца и сосудов. Для бупивкаина такая закономерность выражена в меньшей степени в связи тем, что для препарата характерен низкий порог кардиотоксичности.


У детей вне зависимости от выбранного МА симптомы токсических реакций со стороны сердца и сосудов могут предшествовать появлению признаков нейротоксичности. Ранние проявления токсичности для нервной системы субъективны по своей природе (головокружение, сонливость, звон в ушах). Эти ощущения ребенку раннего возраста сложно охарактеризовать, тем более, что ребенок обычно находится в состоянии наркоза. Более того, общая анестезия сама по себе увеличивает порог нейротоксичности, а нарушение нейромышечной проводимости предотвращает возникновение генерализованных тонико-клонических судорог. Как следствие, первым признаком манифестации случайного внутрисосудистого введения МА или быстрой абсорбции препарата из места введения могут стать расстройства кровообращения.


Приводимая в литературе частота появления признаков церебральной токсичности МА невелика. Два крупных исследования (в каждом обобщены данные более 20000 регионарных анестезий у детей) свидетельствуют, что частота судорог составляет менее 0,01–0,05% (Berde C.B., 1992; Giaufre E. и соавт., 1996). Опубликовано несколько сообщений о судорогах у детей после регионарной анестезии. В большинстве из этих случаев применялся бупивакаин для постоянной поясничной или каудальной эпидуральной анестезии. Бупивакаин ведет к судорогам при концентрации в плазме менее 4,5–5,5 мкг/мл. Необходимо учитывать, что токсические концентрации бупивакаин в плазме выявлялись даже при соблюдении рекомендаций относительно дозирования препарата (Bosenberg A.T., 1998; Peutrell J.M., Hughes D.G., 1995). Суммарная частота кардиотоксичности в данной возрастной группе также заметно низка. В ряде крупных исследованиях регионарной анестезии у новорожденных и детей отсутствуют данные о кардиотоксичности МА (Bosenberg A.T., 1998; Wood C.E. и соавт., 1994; Dalens B., Hasnaoui A., 1989; Veyckemans F. и соавт., 1992). В проспективном анализе более 24000 случаев регионарной анестезии приводятся данные о четырех пациентах, у которых развилось нарушение ритма сердца без последующей остановки сердца или коллапса (Giaufre E. и соавт., 1996).


При выполнении регионарной анестезии у пациента в состоянии наркоза внимание следует уделить исключению непреднамеренного внутрисосудистого введения применением медленного пошагового введения МА. Пользу в подобных ситуациях может оказать ориентация на признаки резкого повышения концентрации адреналина. Даже небольшая внутривенно вводимая доза адреналина 1–2 мкг/кг в  составе раствора 1:200000 с 0,25%-ным бупивкаином вызывает увеличение зубца Т на ЭКГ, особенно в боковых отведениях. К этим изменениям более чувствительно отведение V5, отклонения не развиваются при изолированном введении препарата.



Беременность



Во время беременности развивается множество физиологических отклонений, которые увеличивают риск токсичности МА. Связывание бупивакаина с белками плазмы существенно уменьшается, что увеличивает риск токсических реакций. Повышенный сердечный выброс интенсифицирует перфузию в периферических тканях и ведет к более быстрой абсорбции МА из места введения. Кроме этого, прогестерон может увеличивать чувствительность аксонов нервов к блокаторам нейрональной проводимости. Таким образом, имеют место основания уменьшить дозу МА для блокады, при которой обычно используются большие дозы МА, например, блокада плечевого сплетения.


Ряд шагов по обеспечению безопасности при выполнении регионарной анестезии в акушерстве сказался на показателях летальности и осложнений более благоприятно, чем в других группах пациентов. Так, Американской ассоциацией анестезиологов после 90-х годов прошлого столетия не было зафиксировано ни одного иска, связанного с внутрисосудистым введением МА (D'Angelo R., 1996). Это отражает изменения в клинической практике, произошедших в средине 1980-х годов: исключение использования 0,75%-ного бупивакаина, повсеместное использование тест-дозы, фракционное введение полной дозы МА.


На протяжении последних 20 лет произошло дополнительное совершенствование эпидуральной анестезии в акушерстве. Для уменьшения высокой концентрации МА, лежащей в основе системной токсичности, к раствору МА обычно добавляют фентанил 2 мкг/мл или суфентанил 0,75 мкг/мл. Это позволяет снизить концентрацию бупивакаина с 0,5% до 0,065% при условии сохранения адекватной аналгезии (Chestnut D.H. и соавт., 1988). Применение пациент-контролируемой эпидуральной аналгезии сопровождается уменьшением суммарной дозы МА по сравнению с постоянным введением (Ferrante F.M. и соавт., 1994; Lyzak S.Z. и соавт., 1990). На протяжении последнего десятилетия увеличилась популярность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.




Внутривенное введение лидокаина



Внутривенно вводимый лидокаин обладает четко зафиксированными аналгетическими и противовоспалителными свойствами (Marret E. и соавт., 2008; Herroeder S. и соавт., 2007; Hollmann M.W., Durieux M.E., 2000). Использование препарата в качестве системного аналгетика было описано еще в 1954 г. в исследовании более 2000 пациентов. Было представлено три случая судорог и авторы акцентировали внимание на необходимости соблюдения мер осторожности относительно токсичности препарата (De Clive-Lowe S.G. и соавт., 1954). На протяжении последних 25 лет в ряде рандомизированных контролируемых исследованиях констатировано, что постоянное внутривенное введение лидокаина может сопровождаться позитивным влиянием на исходы после операций на толстом кишечнике (Herroeder S. и соавт., 2007; Kaba A. и соавт., 2007). Недавно выполненный метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований пациентов, которым выполнялись колоректальные операции, выявил уменьшение длительности послеоперационного пареза кишечника, боли, тошноты, рвоты, сокращение продолжительности госпитализации при периоперативном применении лидокаина (Marret E. и соавт., 2008). В семи из восьми рандомизированных контролируемых исследований лидокаин вводился болюсом в дозе 1,5–2 мг/кг перед хирургическим разрезом. Скорость инфузии во время операции колебалась в пределах 2–3 мг/мин или 1,5–3 мг/кг•час. В данном метаанализе случаев токсичности МА не наблюдали, за исключением одного эпизода временного нарушения ритма сердца. Тем не менее, безопасность постоянного внутривенного введения лидокаина в крупных клинических исследованиях не установлена.




Введение местного анестетика непосредственно в операционную рану



Последние годы ознаменовались возрождением интереса к непосредственному введению МА в рану посредством постоянной инфузии или инфильтрации большим объемом. В метаанализе 44 рандомизированных контролируемых исследований (2141 больной, наблюдения на протяжении 40 лет) устанавливаемых в раны катетеров с подкожной, супрафасциальной, субфасциальной, внутрисуставной, периплевральной, периостальной локализацией не наблюдали ни одного случая системных токсических реакций (Liu S.S. и соавт., 2006).  


Широкоиспользуемой методикой при липосакции является инфильтрационная анестезия, основанная на подкожной инфильтрации больших объемов разведенного лидокаина (0,1% или менее) с адреналином. Фармакокинетика такого разведенного раствора отличается от такового, который используется для эпидуральной анестезии и блокады периферических нервов. Низкая концентрация МА на фоне адреналин индуцированной вазконстрикции позволяет существенно увеличить максимальную дозу лидокаина в сравнении с традиционно принятой. Сообщаемая безопасная доза 35 мг/кг. Но практика использования такой методики не унифицирована, дозы более 50 мг/кг не используются. Очень медленная абсорбция ведет к тому, что концентрация МА в плазме достигает плато 2 мкг/мл и остается на этом уровне на протяжении 12 ч. Применение препаратов с конкурентным взаимодействием с цитохромом Р450 1A2 или 3А4 способствует дальнейшему замедлению метаболизма.


Охарактеризованная методика не полностью показательна с точки зрения безопасности. Продолжают накапливаться сообщения о серьезных осложнениях, включая летальный исход (Lenhardt M. и соавт., 2008; Platt M.S. и соавт., 2002).

 

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов