Авторизация

Email
Пароль

Токсичность местных анестетиков: профилактика

 

Принимая во внимание потенциальную тяжесть и рефрактерный к лечебным мероприятиям характер течения токсических проявлений местных анестетиков (МА), наилучший вариант – соблюдение осторожности в их использовании и соблюдение превентивных мероприятий.

Поскольку наиболее выраженные токсические реакции на МА развиваются вследствие непреднамеренной внутрисосудистой инъекции, необходимо предпринять шаги для минимизации именно этого осложнения. Значимостью мониторинга больного зачастую пренебрегают, но его невозможно переоценить. Если оксигенотерапия нуждается в определенных показаниях, всем пациентам, у которых используется регионарная анестезия, следует обеспечить ЭКГ-контроль, мониторинг артериального давления, пульсоксиметрию. Это особенно значимо, когда регионарная анестезия выполняется в предоперационной или ином помещении за пределами операционной (где рабочее место анестезиолога обычно подготовлено значительно лучше).

Несмотря на доступность для клинической практики относительно более безопасного ропивакаина, многие практические врачи придерживаются ранее выработанной привычки использовать бупивкаин. В недавно опубликованном аудите 135 академических отделений анестезиологии 55% респондентов сообщили о своей приверженности использованию бупивкаина перед ропивакаином (43% респондентов) в качестве длительно действующего МА для периферической регионарной анестезии (Corcoran W. и соавт., 2006). На выборе МА могут сказываться не необходимость безопасности МА, а иные факторы, такие как субъективное ощущение качества анестезии, длительность блокады. Многочисленные исследования у животных и клинические наблюдения свидетельствуют, что наиболее часто используемые в современной анестезиологии МА с точки зрения относительной силы можно расположить в следующий ряд: ропивакаин < левобупивакаин < бупивакаин (Casati A., Putzu M., 2005).

При выполнении регионарной анестезии необходимо соблюдать рекомендации относительно безопасной дозы, особенно при использовании относительно сильных МА, таких как бупивакаин и ропивакаин. При этом общепринятые часто цитируемые рекомендации необходимо сопоставить с рекомендациями конкретного производителя, препарат которого используется для клинической практики. Необходимо учитывать, что рекомендации относительно выбора дозы экстраполированы по результатам исследований у животных, клинических наблюдений, регистрации концентрации МА в крови при рутинном клиническом использовании. На самом деле рекомендации относительно максимальной дозы имеют определенные методологические ограничения. Различная абсорбция МА из места инъекции ведет к существенным разбросам пиковой концентрации препарата в крови. Максимальная концентрация МА в крови регистрируется после межреберной анестезии, затем располагается эпидуральный путь введения, далее – блокада плечевого сплетения (Rosenberg P.H. и соавт., 2004). Данные рекомендации были разработаны для "нормального" (не внутрисосудистого) пути введения МА, они не могут быть использованы для непреднамеренного внутрисосудистого введения.

Дозу МА следует откорректировать в соответствии с истинной массой тела пациента, тяжестью его состояния.

Наряду с существенным совершенствованием препаратов для регионарной анестезии, достигнутым фармацевтической промышленностью за последние годы, значимым шагом вперед в предотвращении токсических реакций на МА, возможно, является внедрение в клиническую практику УЗИ-контроля при выполнении блокады. У анестезиолога впервые появилась возможность визуализировать целевые структуры нервной системы. Это позволяет более точно подвести МА в небольшом объеме к необходимому участку тела человека. Более того, УЗИ контроль при медленном введении препарата позволяет визуализировать распространение МА.

Необходимо быть внимательным, если вместо УЗИ контроля используется стимулятор периферических нервов. В подобных случаях для достижения максимальной концентрации МА в месте целевого расположения иглы существует тенденция вводить лекарственный препарат с большой скоростью. Лучше предпринять пошаговое введение МА с постоянным контролем за состоянием пациента относительно возникновения симптомов токсичности МА. Кроме этого, в таких случаях все равно невозможно переоценить значение частой аспирационной пробы. При этом тщательный выбор дозы седативных лекарственных средств позволяет достичь необходимого баланса между возможностью кооперации с пациентом и его психоэмоциональным комфортом.

Добавление к МА сердечно-сосудистого маркера (адреналина 1:200000, 1:400000) обеспечивает дополнительную безопасность при регионарной анестезии. Кроме сигнализации врачу о возможности внутрисосудистой инъекции препарата, адреналин уменьшает пик концентрации МА в крови; удлиняет продолжительность временного интервала до достижения концентрации пика; уменьшает доступность МА в период фазы быстрой абсорбции.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов