По результатам ретроспективного анализа определены факторы риска острого повреждения почек (ОПП) у детей после остановки сердца: большое количество доз адреналина, исходно повышенный уровень креатинина, внутригоспитальная остановка сердца, низкий уровень рН, существенные отклонения показателей систолического артериального давления от референсных значений после восстановления циркуляции. На риск и тяжесть ОПП влияет как суммарная доза адреналина, так и частота его введения [1].
Авторы преследовали цель – определить факторы риска развития острого повреждения почек у детей, выживших после остановки сердца. Для этого был проведен ретроспективный анализ базы данных пятнадцати детских клиник. Период оценки: июль 2003 – декабрь 2004 г.
Критериями включения в анализ были следующие данные: возраст от 1 суток до 18 лет, перенесенная остановка сердца, требовавшая компрессии грудной клетки более 1 минуты с восстановлением циркуляции на протяжении 20 и более минут. К внегоспитальной остановке сердца относили случаи, когда непрямой массаж сердца был начат до поступления в клинику. Если непрямой массаж сердца начинали проводить в отделении скорой помощи или других отделениях больницы, то такую остановку сердца относили к внутригоспитальной. В исследование не включались дети неонатальных отделений интенсивной терапии, которым проводилась запланированная остановка кровообращения в операционной во время проведения оперативных вмешательств по поводу коррекции врожденных пороков сердца. Стадии острого повреждения почек определяли согласно критериям AKIN (Acute Kidney Injury Network criteria). 1-я стадия: уровень креатинина более или равен 0,3 мл/дл или более или равен 150-200% от исходного уровня. 2-я стадия: уровень креатинина более 200-300% от исходного уровня. 3-я стадия: уровень креатинина более 300% от исходного уровня или больше или равен 4,0 мг/дл (с острым увеличением не менее 0,5 мг/дл) или потребностью в почечной заместительной терапии.
Выбранным критериям соответствовали данные 296 детей. Из них у 37% детей (n=110) в течение 48 часов после сердечно-легочной реанимации зафиксированы признаки острого повреждения почек. Первая стадия диагностирована у 62 детей (56%), вторая – у 14 детей (13%) и третья – у 34 детей (31%). Девятнадцати детям (6,4%) был проведен диализ в течение 48 часов после остановки сердца.
По результатам анализа была обнаружена взаимосвязь между общим количеством доз адреналина, полученными в минуту до восстановления циркуляции, местом остановки сердца и стадией ОПП. Более высокий риск развития ОПП был при внутригоспитальной остановке сердца и у пациентов, получивших больше адреналина с большей частотой введения. Вероятность развития 3-й стадии ОПП увеличивалась после введения 8-9 дозы адреналина. При исходно повышенном уровне креатинина риск ОПП возрастал при увеличении частоты введения адреналина от 3-х до 6-ти раз. Следует заметить, что в анализ не включались пациенты с хронической почечной недостаточностью.
Прогнозирование более высокой степени ОПП при внутрибольничной остановке сердца может быть связано с различием причин остановки сердца, разным исходным состоянием здоровья ребенка перед остановкой сердца, наличием сопутствующих заболеваний, особенностями внутригоспитальной и внегоспитальной практики проведения реанимационных мероприятий, воздействием нефротоксических веществ. Таким образом, важность исходного состояния пациента может перевешивать негативное влияние адреналина.
Наличие хронических заболеваний легких сопровождалось меньшей вероятностью развития более тяжелой стадии ОПП. Это заключение оказалось неожиданным результатом анализа. По мнению авторов исследования, тот факт, что у пациентов с хроническими заболеваниями легких реже развивается ОПП, имеет ряд объяснений. Во-первых, наиболее вероятно основной причиной остановки сердца у этой категории детей является дыхательная недостаточность, а не какая-либо иная причина. Во-вторых, пациенты данной категории часто принимают глюкокортикоиды, что может иметь преимущество в отношении риска развития ОПП.
Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, это ретроспективный обзор более крупного набора данных, который не был предназначен для изучения вопросов об изменении функции почек, связанных с остановкой сердца. В результате из общей базы данных были исключены почти 40% пациентов, что создает условия для формирования погрешностей расчетов. Во-вторых, набор данных проводился более 10-ти лет назад, а за это время произошли значительные изменения как в отношении ведения раннего постасистолического периода, так и в отношении ОПП.
Полученные данные о влиянии суммарной дозы адреналина имеют особый интерес и указывают на потенциальную токсичность адреналина в отношении развития ОПП. Идентификация и видоизменение факторов риска ОПП у детей после остановки сердца может привести к уменьшению заболеваемости и летальности в данной популяции пациентов.
Табл.1. Сравнение показателей
|
Показатель |
Без ОПП |
ОПП |
р |
|
Общее время до восстановления спонтанной циркуляции (мин) |
|||
| n | 140 | 84 | |
| Среднее (SD) | 21,5 (±24,3) | 25,9 (±32,2) | 0.2433 |
| Место остановки сердца,% | 186 | 110 | |
| внутригоспитальная, n (%) | 128 (68.8) | 92 (83.6) | 0.0004 |
| внегоспитальная, n (%) | 58 (31.2) | 18 (16.4) | |
| Общее количество доз адреналина, n | 174 | 106 | |
| Среднее (SD) | 2.3 (± 1.9) | 3.4 (± 3.2) | 0.0001 |
| Хронические заболевания легких, n (%) | 57 (30.6) | 14 (12.7) | 0.0057 |
|
Отклонения систолического АД от 50 перцентиля (мм рт.ст.) после восстановления циркуляции |
|||
| n | 163 | 87 | |
| Среднее (SD) | –15.5 (+ 26.5) | –29.1 (± 30.3) | 0.0003 |
|
Минимальная величина рН |
|||
| n | 169 | 105 | |
| Среднее (SD) | 7.17 (± 0.24) | 7.11 (± 0.22) | 0.0475 |
1. Neumayr T.M., Gill J., Fitzgerald J.C. et al. Identifying risk for acute kidney injury in infants and children following cardiac arrest // Pediatr Crit Care Med. – 2017. – V.18. – P. 446-454.
Доц. Танцюра Л.Д.