Экстубация
Отсутствуют четкие научные данные в поддержку какой-то одной стратегии экстубации для каждого из пациентов. Тем не менее, существует общая согласованная позиция, что хорошая подготовка является ключом успешной экстубации и такой подход следует применить к каждому из пациентов (10, 18, 67, 68).
Общие принципы
Экстубация является плановой манипуляцией. Важно спланировать и выполнить ее успешно. Целью является обеспечение непрерывной подачи кислорода в легкие пациента, исключение раздражения дыхательных путей, обладать планом возвращения к исходной позиции, что позволит обеспечить вентиляцию и повторную интубацию с минимальными затратами и замедлением во времени. С момента внедрения рекомендаций по непланируемой сложной интубации Ассоциации трудные дыхательные пути концепция ступенчатого подхода получила широкое распространение. Такой подход был использован и для реализации безопасной экстубации.
Рекомендации по экстубации трахеи Ассоциации трудные дыхательные пути
В рекомендациях описываются четыре следующих шага:
Шаг 1: Планирование экстубации.
Шаг 2: Подготовка к экстубации.
Шаг 3: Выполнение экстубации.
Шаг 4: Мероприятия после экстубации: восстановление и последующие мероприятия.
Шаг 1: планирование экстубации
Следует иметь черновой план экстубации до введения в наркоз, его следует скорректировать на этапе наркоза и непосредственно перед экстубацией. В планирование входит анализ состояния дыхательных путей и общих факторов риска. Следующие вопросы могут оказать помощь в принятии решения (69), ответы на эти вопросы окажут помощь в определении, относится ли экстубация к группе “низкого риска” или является “рискованной” (67):
1. Имеют ли место факторы риска со стороны дыхательных путей?
– были ли дыхательные пути в норме/неосложненными на момент индукции?
– произошли ли изменения со стороны дыхательных путей?
2. Имеют ли место общие факторы риска?
Экстубация “низкого риска”. Это экстубация рутинная или неосложненная. Дыхательные пути в норме/неосложненные на момент индукции и остаются без изменений на момент окончания операции, отсутствуют общие факторы риска.
Экстубация с “риском”. Это экстубация с риском возможных осложнений. Факторы риска со стороны дыхательных путей:
1. Исходно трудные дыхательные пути. Доступ к дыхательным путям был сложен на момент индукции (ожидаемо или неожидаемо), во время операции могли произойти дополнительные негативные отклонения. В эту группу относятся пациенты с ожирением и обструктивным апноэ во время сна, с риском аспирации желудочного содержимого.
2. Ухудшения состояния дыхательных путей в периоперативном периоде. Дыхательные пути в норме на момент индукции, но их состояние, возможно, ухудшилось, например, в связи с нарушением анатомии, кровотечением, гематомой или отеком вследствие операции, травмы или факторов, не связанных с операцией.
3. Доступ к дыхательным путям ограничен. На момент индукции имел место полноценный доступ, но он ограничен на момент окончания операции, например, сужен просвет или ограничены движения головы/шеи (фиксация теменных бугров, шинирование нижней челюсти, хирургические импланты, фиксация шейного отдела позвоночника).
Могут также иметь место общие факторы риска; к ним может относиться осложненная экстубация, нарушение функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения неврологические/нейромышечные, гипо/гипертермия, нарушения со стороны системы свертывания, кислотно-основного состояния и концентрации электролитов.
Медленное восстановление после наркоза желательно для успешного завершения некоторых хирургических вмешательств. Например, кашель и напряжение могут становиться причинами роста венозного давления, ведущего к образованию гематомы, компрессии дыхательных путей и расхождению швов. Увеличение внутриглазного и внутричерепного давления могут ухудшать исходы операций. Сердечно-сосудистые изменения могут представлять риск для пациента с ишемической болезнью сердца (62, 70).
Шаг 2: подготовка к экстубации
Подготовка преследует цели окончательной оптимизации дыхательных путей, общих и логистических факторов для обеспечения наилучших возможных условий для успешной экстубации. Одновременно с планированием (шаг 1) подготовка (шаг 2) стратифицирует экстубацию в группы “низкого риска” и “рискованную” и всегда должна предшествовать экстубации (шаг 3).
Окончательный анализ и оптимизация дыхательных путей. Следует повторно оценить состояние дыхательных путей в конце операции и перед экстубации. Такой анализ следует применить при окончательной подготовке плана экстубации и определения наиболее приемлемого плана повторной интубации при неэффективности экстубации.
Анализ следует предпринять в следующей логической последовательности:
1. Дыхательные пути. Обязательно необходимо рассмотреть, будет ли возможность обеспечить вентиляцию мешком-маской. Отек, кровотечение, сгустки крови, травмы, инородные тела, изменение формы дыхательных путей можно определить прямой или непрямой ларингоскопией. Необходимо помнить, что наличие эндотрахеальной трубки может сформировать ложный оптимистичный вывод о состоянии гортани при прямой ларингоскопии, а отек может прогрессировать очень быстро.
2. Гортань. Тест с возможностью дыхания при спущенной манжетке можно использовать для анализа субглоточного диаметра. С клинической точки зрения наличие звучного шума прохождения газового потока при спущенной манжетке является убедительным аргументом: отсутствие проникновения газа вокруг интубационной трубки с правильно подобранным диаметром является фактором, препятствующим безопасной экстубации. Если клинический статус предполагает отек дыхательных путей, необходимо быть крайне осторожным, даже при положительном тесте. Спирометрия позволяет количественно оценить поступление газа и является чувствительным, но малоспецифичным методом (71–76).
3. Нижние отделы дыхательных путей. Необходимо рассмотреть факторы со стороны более нижних отделов дыхательных путей, которые могут быть противопоказаниями для экстубации, такие как травма нижних отделов дыхательных путей, отек, инфекция, скопление секрета. Рентгенография грудной клеток может потребоваться для исключения интубации бронха, пневмоторакса, хирургической эмфиземы или иной патологии легких, если интубация была затруднительной или оксигенация оставалась субоптимальной на протяжении операции.
Расширение желудка препятствует движению диафрагмы и ограничивает дыхание. Декомпрессия желудка оро/назогастральным зондом является желательной манипуляцией, если была потребность в ИВЛ под большим давлением с использованием лицевой маски/супраглоточных водуховодов.
Если план неотложной помощи при манипуляции с дыхательными путями включает субглоточный подход, необходимо определить возможность доступа к шее.
Окончательное исследование и оптимизация общих факторов. Следует полностью купировать мышечную релаксацию для обеспечения максимально возможного адекватного дыхания, восстановить защитные рефлексы с дыхательных путей и способность к удалению секрета из верхних дыхательных путей. Рекомендуется использование стимулятора периферических нервов с достижением соотношения в режиме train-of-four 0,9 или более, что в соответствии с наблюдениями уменьшает частоту осложнений со стороны дыхательных путей после операции. Акселерометр дает более точный результат в сопоставлении с визуальной оценкой ответной реакции в режиме train-of-four (42, 77). Сугаммадекс лучше купирует мышечную релаксацию, вызываемую рокурониумом (в меньшей степени – векурониумом), в сопоставлении с неостигмином. Следует скорректировать нестабильность сердечно-сосудистой системы и обеспечить адекватный водный баланс. Необходимо оптимизировать температуру тела, кислотно-основное состояние, электролитный баланс, систему свертывания крови. Необходимо обеспечение адекватной аналгезии.
Окончательный анализ и оптимизация логистических факторов. Экстубация является плановым процессом, который следует выполнять под контролем с тем же стандартом мониторинга, требованиями к аппаратному оснащению и помощи, что и на момент индукции в наркоз. Экстубация трахеи должна занимать столько времени, сколько необходимо для ее безопасного выполнения, как и при интубации трахеи. Это следует учесть при планировании списка операций или направления за следующим пациентом. Узловым аспектом является коммуникация, все – анестезиолог, хирург и хирургическая бригада играют важную роль. Для пациента с риском могут потребоваться дополнительные ресурсы.
Шаг 2: выполнение экстубации
Шаг 3: оценка результатов экстубации
Общие соображения. Любая использованная методика экстубации должна основываться на минимальном прекращении подачи кислорода в легкие пациента. Следующие общие сообщения имеют значение для экстубации пациентов группы низкого риска и группы риска:
Создание запасов кислорода (преоксигенация): периоперативные анатомические и физиологические изменения, описанные выше, ухудшают газообмен, это обусловливает жизненно важное значение преоксигенации перед экстубацией. Как и при индукции в наркоз, целью преоксигенации до экстубации является пополнение запасов кислорода в легких до максимально возможного уровня за счет увеличения FEO2 более 0,9 или настолько близко к FiO2, насколько это возможно (78). Хотя исследования показывают, что FiO2 1,0 увеличивает ателектазирование легких, клиническое значение этого до сих пор не определено (79, 80). При экстубации первоочередной задачей является доведение запасов кислорода до максимально возможного уровня для продолжения поглощения кислорода во время апноэ. В силу этого рекомендуется преоксигенация FiO2 1,0 (81–85).
Положение пациента: отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку универсального положения пациента для экстубации. Имеет место тенденция выполнять экстубацию в положении с приподнятой головой (обратное положение Тренделенбурга) или приподнятым плечевым поясом. Приподнимание и наклон головы особенно эффективно у пациентов с ожирением, поскольку создает механические преимущества для дыхания и обеспечивает более привычные условия для мониторинга и манипуляции на дыхательных путях. Положение на левом боку, с опущенным головном концом традиционно используется для пациентов с возможностью полного желудка (77, 86).
Отсасывание: существует риск травмы мягких тканей ротоглотки, если санирование не обеспечивается под визуальным контролем (87, 88) (в идеале с использованием ларингоскопа), в частности при опасении в отношении скопления крови или тканей после хирургической обработки, нарушающих функцию дыхательных путей. Ларингоскопию следует выполнять на фоне адекватной глубины анестезии, возможно возникновение потребности в повторной ларингоскопии. Особая бдительность необходима при обнаружении крови в дыхательных путях, поскольку Национальный аудиторский проект NAP4 обращает внимание на опасность свернувшейся крови: аспирация кровью может вести к обструкции дыхательных путей и летальному исходу (89). Может потребоваться отсасывание из нижних отделов дыхательных путей с использованием эндобронхиальных катетеров одновременно с отсасыванием содержимого желудка желудочным зондом.
Альвеолярный рекруитмент: у пациентов под наркозом развиваются ателектазы. Приемы альвеолярного рекруитмента (такие как продолжительное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), форсированный вдох) могут временно купировать ателектазы, но в соответствии с исследованиями не ведут к какому-либо позитивному последствию в послеоперационном периоде (81, 90). Одновременное распускание манжетки интубационной трубки и удаление трубки на пике устойчивого вдоха вызывает пассивный выдох, такой подход может быть грамотно использован для откашливания секрета и, возможно, уменьшения частоты ларингоспазма и задержки дыхания.
Препятствие закусыванию: препятствие закусыванию предотвращает нарушение проходимости интубационной трубки. Вероятность этого следует уменьшить при выходе из наркоза (91–93). Форсированные дыхательные усилия на фоне нарушения проходимости дыхательных путей может быть привести к отеку легких (см. Приложение 2) (94). При возникновении закусывания распускание манжетки интубационной трубки или ларингеальной маски может предотвратить постобструктивный отек легких, поскольку в таком случае исключается большое отрицательное давление, если существует возможность для воздуха перемещаться вокруг устройства. В качестве устройств для препятствия закусывания используются различные приспособления, включая воздуховод Гюделя. При использовании свернутого тампона важно, чтобы он был фиксирован к интубационной трубке для предотвращения смещения или случайного нарушения проходимости дыхательных путей.
Исключение последствий раздражения дыхательных путей: традиционно экстубацию выполняют, когда пациент или в полном сознании, или в состоянии глубокого наркоза.
Экстубация на фоне восстановленного сознания безопаснее, т. к. восстановление тонуса дыхательных путей, рефлексов, функции дыхательного центра позволяют пациенту самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей.
Экстубация на фоне глубокого наркоза уменьшает вероятность возникновения кашля, сопротивления и возбуждения, гемодинамических отклонений в ответ на перемещение интубационной трубки, но эти преимущества нивелируются увеличением вероятности нарушения проходимости дыхательных путей (95–97). Данная методика не является рутинной, ее следует зарезервировать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации.
Для уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей возможна замена перед выходом из наркоза интубационной трубки на ларингеальную маску (прием Бэйли (Bailey), см. далее) (98).
Наркотические аналгетики, такие как альфентанил, фентанил и морфин, используются для подавления кашлевого рефлекса. В настоящее время ультракороткого действия наркотический аналгетик ремифентанил, вводимый путем инфузии, является препаратом выбора для решения такой задачи, но методика требует скрупулезного выполнения (см. далее). Положительные последствия подавления кашля следует сопоставить с увеличением риска седации и депрессии дыхания. Для подавления кашля используется лидокаин; его можно с некоторыми положительными последствиями применять локально на момент интубации, вводить в манжетку интубационной трубки или внутривенно перед экстубацией (77).
К другим фармакологическим препаратам, используемым для уменьшения отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания при экстубации, относятся наркотические аналгетики, блокаторы кальциевых каналов, магнезия, лидокаин, клонидин, кетамин, бета-блокаторы (28, 99–103). Для предотвращения и/или терапии ларингоспазма используется доксапрам, но его применение сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы, полноценная научная база в поддержку его использования по этим соображениям для предотвращения и терапии ларингоспазма отсутствует (104). Применение глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного отека описана далее (105–107).
Экстубация «низкого риска» (рутинная). При любой экстубации существует риск осложнений. Рутинная экстубация характеризуется ожиданием того, что при необходимости реинтубацию можно будет выполнить без затруднений.
Пошаговый подход для экстубации «низкого риска» в сознании и глубокой седации приведены соответственно в табл. 1 и 2.
Табл. 1. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в сознании
| 1. Обеспечить кислородом через систему дыхания в концентрации 100%
2. Извлечь орофарингеальный секрет использованием устройств для отсасывания, в идеале – под непосредственным визуальным контролем 3. Ввести блокатор закусывания для предотвращения окклюзии трубки 4. Придать пациенту адекватное положение 5. Ввести антагонисты мышечных релаксантов 6. Обеспечить стабильное нормальное и адекватную спонтанную минутную вентиляцию 7. Обеспечить возможность восстановления сознания, проявляющегося открытием глаз и выполнением команд 8. Свести к минимуму движения головы и шеи 9. Использовать положительное давление, распустить манжетку и извлечь трубку тогда, когда объем легких примерно соответствует жизненной емкости 10. Обеспечить кислород 100% в дыхательном контуре, убедиться в проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания 11. Продолжить доставку кислорода маской до полного восстановления пациента |
Табл. 2. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в глубокой седации. Резервируется для пациента со спонтанным дыханием, неосложненными дыхательными путями, выполняется только клиницистом, который знаком с методикой
| 1. Убедиться в отсутствии дальнейшей хирургической активности
2. Обеспечить оптимальное соотношение между адекватной аналгезией и подавлением дыхательного центра 3. Обеспечить подачу кислорода 100% через дыхательный контур 4. Обеспечить адекватную глубину анестезии ингаляционными анестетиками или тотальной внутривенной анестезии при необходимости 5. Придать пациенту адекватное положение 6. Удалить орофарингеальный секрет использованием отсоса, в идеале – под непосредственным визуальным контролем 7. Распустить манжетку интубационной трубки. Ответная реакция со стороны дыхательных путей (например, кашель, срыгивание или изменение характеристик дыхания) свидетельствуют о неадекватности глубины и потребности в углублении анестезии 8. Применить положительное давление в дыхательном контуре и извлечь интубационную трубку 9. Перепроверить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания 10. Поддержать проходимость дыхательных путей простыми манипуляциями на дыхательных путях, ротовой полости или носоглотке до полного пробуждения пациента 11. Продолжить подачу кислорода маской до завершения восстановления 12. Необходим контроль со стороны анестезиолога до восстановления сознания пациента и обеспечения пациентом проходимости дыхательных путей |
1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.
Проф. Беляев А.В.