В журнале Anesthesiology опубликовано исследование, в котором показано, что копинг-стимулирующее поведение медперсонала и родителей, которое подразумевает использование методов, способствующих уменьшению беспокойства и страха у детей перед операцией (отвлечение внимания, разговор, не касающийся проведения манипуляции, юмор), ведет к уменьшению потребности в послеоперационном обезболивании, сокращает сроки пребывания ребенка под наблюдением после операции, сопровождается уменьшением частоты развития неподдающихся адаптации послеоперационных изменений поведения (1).
Копинг, копинговые стратегии (от англ. coping, coping strategy) — это то, что делает человек, чтобы справиться (англ. to cope with) со стрессом. Понятие копинг-стимулирующего поведения объединяет когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, которые используются, чтобы справиться как с запросами обыденной жизни, так и чрезмерными или превышающими ресурсы человека требованиями. В свою очередь дистресс-стимулирующее поведение определяется, как мнимо обнадеживающие и действующие из лучших побуждений высказывания, которые в действительности в восприятии ребенка противоположны существующей реальности (2).
Авторы исследования преследовали цель изучить новую стратегию поведения медицинских работников и родителей, которая способствует уменьшению беспокойства и страха у детей перед проведением оперативного вмешательства, а также влияние этого поведения на послеоперационные исходы: потребность в аналгетиках и сроки выписки ребенка из отделения послеоперационного наблюдения. Опубликованные результаты являются частью многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, инициированного Национальным институтом здоровья США.
В исследовании принимали участие дети в возрасте от 2 до 14 лет, которых оперировали в амбулаторных условиях. Из исследования были исключены дети, не говорящие на английском языке, и дети, состояние которых было оценено по классификации Американской ассоциации анестезиологов III–IV степени. Исследование проводилось в течение пяти лет. За указанный промежуток времени с помощью видеонаблюдения было обследовано 300 пар родитель-ребенок и медработник-ребенок. Желательное поведение взрослого (копинг-поведение) включало разговор, не связанный с предстоящей манипуляцией (например, о друзьях, игрушках, любимых играх, фильмах), использование юмора и так называемой медицинской реинтерпретации, когда взрослый (медработник или родитель) позиционируют саму медицинскую процедуру и оборудование как что-то забавное и позитивное (например, воображаемая машина анестезии является ракетоносителем). Такое поведение отвлекало детей от их эмоций и/или помогало перестроить новую потенциально отпугивающую среду на что-то понятное, связанное с низким уровнем беспокойства и увеличенным копинг-поведением. Под нежелательным поведением взрослого понималось использование обнадеживающих утверждений и высказываний, сопереживания и извинения. Такое поведение фокусировало детей на их эмоциях и могло усугубить стрессовое состояние. Важно, чтобы контроль над ситуацией находился у взрослого. Ребенок не должен контролировать и принимать решение для осуществления поступков, которые вызывали бы у него повышенный уровень беспокойства. Недопустимо спрашивать у ребенка «Ты готов идти?», «Давай положим маску на лицо?» При попытке предоставить ребенку мнимый контроль над ситуацией происходило лишь обострение беспокойства и усиление страха у ребенка. Такое нежелательное поведение взрослых способствовало усугублению стресса у ребенка. Более подробное описание двух видов поведения взрослых представлено в таблице 1.
Таблица 1. Описание целевого желательного и нежелательного поведения
|
Поведение |
Описание |
|
Желательное поведение |
|
| Отвлекающие, несвязанные с процедурой разговоры | Комментарии, которые отвлекают детей от медицинской процедуры (разговоры об игрушках, отсутствующих предметах, любимых животных, любимых фильмах, играх) |
| Юмор | Использование шуток, которые помогают сместить фокус внимания ребенка от предстоящей манипуляции |
| Фактическое право выбора для ребенка, но с очевидными ограничениями | Предоставление выбора ребенку, который не позволяет отказаться от процедуры полностью (например, «Ты предпочитаешь вкус клубники или жевательной резинки?») |
| Медицинская реинтерпретация окружающего медицинского оборудования | Представление предстоящей медицинской процедуры как чего-то забавного и позитивного (например, «это маска астронавта») |
|
Нежелательное поведение |
|
| Обнадеживающие, извиняющиеся и заявления сопереживания | Обнадеживающие заявления, например, «все хорошо», «не беспокойся». Извиняющиеся заявления, например, «извини меня». Сопереживание, например, «я знаю, это трудно». Сохранять фокус внимания ребенка на его чувствах, переживаниях и дистрессе |
| Подразумеваемый, неограниченный для ребенка выбор | Задавание ребенку вопроса, предполагая его контроль над ситуацией («Ты готов идти?», «Ты хочешь дышать через маску?») |
| Чрезмерное употребление медицинских терминов | Использование слишком много технической информации относительно процедуры и/или оборудования |
Согласно результатам исследования среди анестезиологов, медсестер и родителей увеличилась частота встречаемости желательного поведения. Благодаря применению новой методики поведения взрослых происходило уменьшение степени беспокойства и страха у детей перед операцией. По мнению авторов предложенная методика может представлять жизнеспособную допустимую альтернативу фармакологическим средствам для купирования предоперационного беспокойства у детей и может способствовать сокращению потребности в использовании аналгетиков в послеоперационный период. Авторы не выступают за отказ от существующих в настоящее время подходов, а пытаются представить разработанную методику изменения поведения взрослых как новый альтернативный метод для воздействия на предоперационное беспокойство у детей, который может иметь значительное влияние на здоровье ребенка с минимальными материально-техническими затратами и сокращением стоимости лечения.
Теоретические аспекты и обоснования для проведения исследования:
1. Высокая степень предоперационного беспокойства и страха может иметь физические и психологические негативные последствия как во время нахождения ребенка в лечебном учреждении, так и после выписки из стационара. У детей в состоянии эмоциональной нестабильности перед операцией существует большая вероятность развития делирия, усиления интенсивности послеоперационного болевого синдрома и неподдающиеся адаптации послеоперационные изменения поведения (3). И в противоположность этому уменьшение интенсивности тревожного состояния у ребенка сказывается на меньшей потребности в послеоперационном обезболивании, ведет к сокращению сроков нахождения ребенка в отделении наблюдения и уменьшению частоты развития неподдающихся адаптации послеоперационных изменений поведения (4). С использованием седативных препаратов, которые традиционно применяются для снижения беспокойства у детей перед оперативным вмешательством, связано увеличение частоты возникновения делирия, удлинение сроков нахождения в отделениях наблюдения после операции и, в конечном итоге, увеличение стоимости лечения (5).
2. В качестве альтернативы седативным препаратам многие анестезиологи позволяют родителям находиться рядом с детьми при проведении индукции. К сожалению, присутствие родителей с целью смягчения беспокойства у детей показало неоднозначные результаты (6). В связи этим в настоящее время продолжают проводиться исследования, целью которых является создание и изучение методов, способствующих уменьшению беспокойства и страха у детей перед операцией. Результаты ряда работ показали, что использование различных способов отвлечения внимания, разговора, не касающегося проведения манипуляции, юмора, которые используются как родителями, так и медперсоналом при проведении инвазивных манипуляций у детей, влияют на низкий уровень дистресса у ребенка (7, 8). И наоборот, когда взрослые используют утешительные слова, оправдания, извинения, критику, сопереживающие комментарии или предоставляют ребенку слишком большой контроль над ситуацией и проведением медицинской процедуры, дети демонстрируют высокий уровень дистресса. Эти две группы поведения взрослых имеют противоположный эффект на интенсивность беспокойства и страха у детей. Авторы исследования утверждают, что изменение линии поведения медперсонала и родителей является альтернативным путем нивелирования беспокойства у детей перед операцией.
1. Martin S.R., Chorney J.M., Tan E.T. et al. Changing Healthcare Providers’ Behavior during Pediatric Inductions with an Empirically Based Intervention // Anesthesiology. – 2011. – V. 155. – P. 18–27.
2. www. ru.wikipedia.org
3. Kain Z.N., Mayes L.C., Caldwell-Andrews A.A. et al. Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery // Pediatrics. – 2006. – V. 118. – P. 651– 658.
4. Kain Z.N., Caldwell-Andrews A.A., Mayes L.C. et al. Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: A randomized controlled trial // Anesthesiology. – 2007. – V. 106. – P. 65–74.
5. McCann M., Kain Z.N. Management of preoperative anxiety in children: An update // Anes Analg. – 2001. – V. 93. – P.98 –105.
6. Wright K.D., Stewart S.H., Finley G.A. et al. Prevention and intervention strategies to alleviate preoperative anxiety in children: A critical review // Behav. Modif. – 2007. – V.31. – P.52–79.
7. Uman L.S., Chambers C.T., McGrath P.J., Kisely S. A systematic review of randomized controlled trials examining psychological interventions for needle-related procedural pain anddistress in children and adolescents: An abbreviated Cochrane review // J Pediatr. Psychol. – 2008. – V. 33. – P.842–54.
8. Blount R.L., Corbin S., Sturges J. et al. The relationship between adults’ behavior and child coping and distress during BMA/LP procedures: A sequential analysis // Behav. Ther. – 1989. – V.20. – P.585– 601.
к.м.н. Танцюра Л.Д.