Терапевтическая гипотермия при сердечно-легочной и церебральной реанимации во время остановки сердечной деятельности оказывает положительное влияние на исходы в последующем. Таков вывод авторов систематического обзора (1).
Scolletta S. и соавт. преследовали цель выявить влияние терапевтической гипотермии во время сердечно-легочной и церебральной реанимации больному в состоянии клинической смерти на выживаемость, исходы со стороны ЦНС и функции сердца. Для этого по различным базам данных был осуществлен поиск соответствующих исследований с различным дизайном, опубликованных до июля 2011 г., выполненных как у человека, так и животных.
Критериям включения удовлетворяли 23 исследования у животных и 5 исследований у человека (одно – рандомизированное контролируемое, одно – ретроспективное, одно – проспективное контролируемое, два – проспективных без контрольной группы). Терапевтическая гипотермия во время сердечно-легочной и церебральной реанимации улучшала выживаемость, неврологические исходы, исходы со стороны функции сердца в сопоставлении с нормотерапии и гипотермией, индуцируемых после оживления. Авторы приходят к следующим заключениям:
– Терапевтическая гипотермия во время остановки сердечной деятельности улучшает выживаемость и неврологические исходы при сопоставлении с нормотермией и терапевтической гипотермией в постреанимационном периоде по данным исследований у животных.
– Терапевтическая гипотермия предотвращает нарушение функции сердца в постреанимационном периоде и обеспечивает более оптимальные показатели церебральной перфузии и метаболизма во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при сопоставлении с нормотермией.
– Данные относительно эффективности терапевтической гипотермии во время сердечно-легочной и церебральной реанимации у человека ограничены. В одном рандомизированном контролируемом исследовании показано улучшение показателя выживаемости и неврологических исходов на фоне терапевтической гипотермии во время остановки сердечной деятельности с отсутствием кровотока в течение менее 10 мин.
– Для терапевтической гипотермии использовались различные методы: внешняя гипотермия черепа, внутривенное введение холодных инфузионных сред, трансназальная гипотермия. При использовании данных методик приведены данные о единичных осложнениях.
Основными, «идеологическими» недостатками выполненного систематического обзора является отсутствие ответа на следующие принципиальные вопросы:
1. Какова необходимая степень гипотермия. К сожалению, зависимость исходов от степени гипотермии показано только в одном исследовании у животных: эффективность гипотермии средней степени (33оС) в сопоставлении с умеренной гипотермией (35оС, Р < 0,001) и выраженной гипотермией (30оС, Р=0,03), создаваемых экзогенными пузырями со льдом, была выше.
2. Каков наилучший метод терапевтической гипотермии. Охладить только лишь головной мозг можно быстро и это обеспечивает нейропротективный эффект, но, с другой стороны, изолированная гипотермия головного мозга не создает условия для защиты функции миокарда. В то же время системное охлаждение внутривенно вводимыми холодными растворами может уменьшать эффективность восстановления деятельности сердца при сердечно-легочной и церебральной реанимации. Катетеризация пациента в условиях проводимой реанимации и обеспечение внутривенной инфузионной терапии холодными растворами затруднительна и не лишена осложнений как в связи с необходимостью перерыва реанимационных мероприятий, так и возможности увеличить вероятность осложнений самой катетеризации у пациента с малоизвестным анамнезом.
3. Есть ли зависимость эффективности гипотермии от причины остановки сердечной деятельности или эффект в первую очередь касается первичной остановки сердечной деятельности, в частности, фибрилляции желудочков.
Сопоставимость с ранее представленными данными. Scolletta S. и соавт. выполнен первый систематический обзор публикаций влияния терапевтической гипотермии во время клинической смерти на показатели исхода. Ранее публиковались данные эффективности гипотермии в постреанимационном периоде (табл. 1). При этом в систематических обзорах и метаанализах в основном анализировалась эффективность терапевтической гипотермии средней степени (температура ядра 32–34оС) и в основном данные касаются первичной остановки сердечной деятельности (т. е. ответ на вопрос о значении терапевтической гипотермии при иных причинах клинической смерти остается в меньшей степени ясным). В этих же исследованиях также отсутствует ответ и на вопрос зависимости эффективности гипотермии от метода охлаждения. Терапевтическая гипотермия рассматривается как метод оказания помощи больному в постреанимационном периоде современными алгоритмами, рекомендованными в согласительных документах Европы и Северной Америки (2, 3).
Табл. 1. Роль терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
|
Наиболее цитируемые рандомизированные контролируемое исследования |
||
| Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia // N. Engl. J. Med. – 2002. – V. 346. – P. 557–563 | РКИ терапевтической гипотермии (температура ядра тела 33оС) в течение 2 ч после восстановления кровотока, поддержание в течение 12 ч. Сравнение с нормотермией. 77 больных | Улучшение выживаемости (Р=0,046). Гипотермия сопровождается уменьшением сердечного выброса, увеличением системного сосудистого сопротивления и гипергликемией |
| Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest // N. Engl. J. Med. – 2002. – V. 346. – P. 549–556. | Многоцентровое ослепленное РКИ гипотермии (температура ядра тела 32–34оС) в течение 24 ч после восстановления кровотока. Сопоставлением с нормотермией. 273 пациента. | Показатели неврологического исхода, а также выживаемость в течение 6 мес, лучше в группе гипотермии |
|
Метаанализы и систематические обзоры |
||
| Holzer M., Bernard S.A., Hachimi-Idrissi S. et al. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis // Crit. Care Med. – 2005. – V. 33. – P. 414–418 | Систематический обзор РКИ эффективности терапевтической гипотермии в течение 6 ч после остановки сердечной деятельности. 3 РКИ | Умеренная терапевтическая гипотермия улучшает показатели неврологического исхода и выживаемость после остановки сердечной деятельности |
| Arrich J., Holzer M., Herkner H. et al. Cochrane corner: hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation // Anesth Analg. 2010. – V. 110. – P. 1239 | Систематический обзор и метаанализ РКИ терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде. 481 пациент | Терапевтическая гипотермия улучшает выживаемость и неврологические исходы после остановки сердечной деятельности |
| Cheung K.W., Green R.S., Magee K.D. Systematic review of randomized controlled trials of therapeutic hypothermia as a neuroprotectant in post cardiac arrest patients // CJEM. – 2006. – V. 8. – P. 329–337 | Систематический обзор РКИ терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде. 436 пациентов | Терапевтическая гипотермия улучшает показатели исхода внутри стационара и неврологические исходы |
Основной вывод, который можно было бы сделать на основании проведенного Scolletta S. и соавт. систематического обзора: чем раньше начата терапевтическая гипотермия при остановке сердечной деятельности, тем лучше.
Механизмы положительного эффекта терапевтической гипотермии, описанные в различных исследованиях (цит. по 1):
– улучшение показателей энергопродукции во время ишемии,
– подавление апоптоза,
– увеличение чувствительности миоцитов к кальцию,
– предотвращение нарушения митохондриального дыхания,
– предотвращение реперфузионного повреждения,
– предупреждение нарушения ауторегуляции коронарных сосудов,
– улучшение сократимости миокарда,
– подавление выделения нейротрансмиттеров глутамата и допамина в головном мозгу, которые ведут к повреждению нейронов,
– предотвращение повреждения гемато-энцефалического барьера,
– уменьшение внутричерепного давления и увеличение мозгового кровотока
1. Scolletta S., Taccone F.S., Nordberg P. et al. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review // Critical Care. – 2012. – V.16: R41.
2. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. – 2010. – V. 81. – P. 1305–1352.
3. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W. et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. – 2010. – V. 122. – P. S768–S786.
Проф. Беляев А.В.