Авторизация

Email
Пароль

Терапия сепсиса в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения: Протокол (Европа, 2012 г.). Часть I

 

Введение

 

Инфекция и сепсис относятся к основным причинам летального исхода во всем мире. Ежегодная нагрузка в виде случаев сепсиса в странах с хорошем уровнем состояния экономики оценивается примерно в 2,8 миллионов с летальностью примерно 40% (1). Несмотря на такие цифры из индустриально развитых стран, наибольший удельный вес сепсиса приходится на страны со средним и низким уровнем развития экономики. Девяносто процентов летальных исходов в мире от пневмонии, менингита и других инфекций имеет место в менее развитых странах (2). Примерно 70% из 9 миллионов случаев летального исхода во всем мире у новорожденных связано с сепсисом, большая часть случаев приходится на Азию и страны Африки, расположенные к югу от Сахары (3). Большая частота бактериальных, паразитарных инфекций и ВИЧ в сочетании с низкими стандартами гигиены и небольшой распространенностью вакцинации, частой встречаемостью недостатка питания и отсутствием ресурсов является объяснением непропорционально высокой летальности и количества осложнений при сепсисе в этих странах.

В 2004 и 2008 гг. Кампания за выживаемость при сепсисе опубликовала руководства по терапии тяжелого сепсиса и септического шока (6,7). Имплементация этих руководств одновременно со своевременно назначаемой основной терапией (например, инфузионной терапией, антибиотиками, хирургическим дренированием) привело к повышению эффективности терапии и улучшению исходов (8, 9). Аналогичные инициативы были предприняты для детей, что ведет к сопоставимым улучшениям показателей исхода (10, 11). Несмотря на успехи, рекомендации Кампании за выживаемость при сепсисе и Американского колледжа педиатров, специализирующихся в области критических состояний, не могут быть имплементированы в большей части стран со средним и низким уровнем доходов в связи с отсутствием ресурсов (12–15). Это ведет к тому, что клиницисты, оказывающие помощь основной части пациентов с сепсисом во всем мире, остаются без стандартизированного и адаптированного руководства по оказанию помощи при сепсисе.

Целью данных рекомендаций является обеспечение клиницистов, практикующих в условиях с ограниченными ресурсами, системой взглядов, позволяющих совершенствовать помощь больным с сепсисом взрослого и детского возраста. Рекомендации в целом основываются на возможности ресурсной базы и обычно доступны для реализации в странах со средним и низким уровнем развития экономики, системной оценке доступной для анализа научной базы по использованию в условиях с ограниченными ресурсами. Они не предназначены для замещения руководства Кампании за выживаемость при сепсисе (6, 7) или Американского колледжа педиатров, специализирующихся в области критических состояний (10, 11), но их реализация может быть рассмотрена при условии невозможности использования основных документов в связи с ограниченными ресурсами.

 

 

Диагноз сепсиса

 

Диагноз сепсиса является ключевым аспектом эффективности терапии. Принимая во внимание отсутствие в условиях с ограниченными ресурсами приемлемых условий для диагностики сепсиса в соответствии с международными критериями, модифицированные определения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, которые могут быть использованы и при ограниченных ресурсах, суммированы в табл. 1. Детализация, как поставить диагноз сепсиса при условии ограничении ресурсов, приведены в электронном виде в приложении.

 

Табл. 1. Определение синдромов инфекции и сепсиса

 

Предположение диагноза сепсиса при ограниченных ресурсах

Диагноз сепсиса в соответствии с международным соглашением (22, 23)

Сепсис

Доказанный инфекционный процесс или подозрение высокой степени плюс наличие => из нижеприведенного:

- Частота сердечных сокращений >90 в мин

- Частота дыхания > 20 в мин

- Температура 38оС

- Недомогание и/или апатия

Доказанный инфекционный процесс или подозрение высокой степени плюс наличие => из нижеприведенного:

- Частота сердечных сокращений > 90 в мин

- Частота дыхания > 20 в мин или РаСО2 < 32 мм рт.ст.

- Температура 38оС

- Количество лейкоцитов в периферической крови < 4 или 12 г/л или >10% незрелых форм

Тяжелый сепсис

- Индуцированная сепсисом гипоперфузия тканей или дисфункция органов

- Гипоперфузия тканей

- Сниженное наполнение капилляров или мраморность кожи

- Периферический цианоз

- Артериальная гипотензия

- Артериальное давление систолическое40 мм рт.ст.

 

- Дисфункция легких

- SpO2 < 90% с или без оксигенотерапии

- Центральный цианоз

- Симптомы респираторного дистресса (например, диспноэ, свистящее дыхание, крепитация, неспособность к разговору)

 

- Дисфункция почек

- Острая олигурия (темп диуреза < 0,5 мл/кг/час или 45 мл/час в течение минимум 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию)

 

 

- Дисфункция печени

- Желтуха

 

 

- Отклонения со стороны системы свертывания крови

- Петехии или экхимозы

- Повышенная кровоточивость из мест пункции

 

 

-Дисфункция желудочно-кишечного тракта

- Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

- Индуцированная сепсисом гипоперфузия тканей или дисфункция органов

- Гипоперфузия тканей

- Сниженное наполнение капилляров или мраморность кожи

- Гиперлактатемия (> 1 ммоль/л)

- Артериальная гипотензия

- Артериальное давление систолическое40 мм рт.ст.

 

- Дисфункция легких

- PaO2 / FiO2 < 300

 

 

 

 

 

 

- Дисфункция почек

- Острая олигурия (темп диуреза < 0,5 мл/кг/час или 45 мл/час в течение минимум 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию)

- Увеличение креатинина > 0,5 мг/дЛ или 44,2 мкмоль/л

 

- Дисфункция печени

- Гипербилирубинемия (общий билирубин в крови > 4 мг/дЛ или 70 мкмоль/л)

 

- Отклонения со стороны системы свертывания крови

- Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 100000/мкл

- Нарушения со стороны системы свертывания крови (МНО > 1,5 или АЧТВ > 60 сек)

 

-Дисфункция желудочно-кишечного тракта

- Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Септический шок

Вызванная сепсисом артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную интенсивную терапию (при этом необходимо обратить внимание, что у пациента, получающего инотропы или вазопрессоры, гипотензии может и не быть, несмотря на наличие шока), или симптомы гипоперфузии тканей

Вызванная сепсисом артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную интенсивную терапии (при этом необходимо обратить внимание, что у пациента, получающего инотропы или вазопрессоры, гипотензии может и не быть, несмотря на наличие шока), или симптомы гипоперфузии тканей

 

 

 

Терапия сепсиса

 

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ

 

Общие аспекты относительно терапии пациента с сепсисом суммированы в табл. 2. детализация представлена в электронном виде в приложении.

 

Табл. 2. Общие принципы терапии сепсиса

Время

Постановка диагноза сепсиса как можно раньше (уровень доказательности D)

Начать терапию сепсиса как можно раньше (уровень доказательности В). Антибиотики следует назначить в пределах 1 ч от момента постановки диагноза сепсиса (уровень доказательности С). Целевые показатели гемодинамики следует достичь в пределах 6 ч от момента постановки диагноза сепсиса (уровень доказательности С)

Гигиенические аспекты

Мыть руки до и после контакта с каждым пациента и в случае их контаминации (уровень доказательности В). Предпочтение следует отдавать протиранию спирт содержащим растворам, в противном случае использовать проточную воду и мыло.

Использовать стерильные методы предосторожности при выполнении инвазивных вмешательств или хирургических операций (уровень доказательности А)

Мониторинг пациента

Никогда не оставлять больного сепсиса наедине. Обеспечить постоянное наблюдение (уровень доказательности D).

Выполнять клиническое обследование несколько раз в сут (уровень доказательности D).

При наличии использовать постоянный мониторинг пациента и установить значимые пределы тревоги (уровень доказательности D). Значения тревоги для детей необходимо установить в соответствии с возрастом (уровень доказательности D)

Мультидисциплинарная помощь

При потребности запросить консультацию опытного медработника других специальностей (уровень доказательности D)

Документация данных

Вести медицинскую документацию, фиксировать симптомы жизненноважных систем и органов через значимые интервалы времени (уровень доказательности D).

Если состояние пациента ухудшается или не улучшается необходимо искать причины (уровень доказательности D).

Довести основную информацию всем членам команды, принимающей участие в терапии пациента (уровень доказательности С)

Препараты и аппаратура для оказания неотложной помощи

Обеспечить препаратами и аппаратурой для оказания ургентной помощи в палате так, чтобы они были доступны круглосуточно, перепроверять и пополнять ежедневно (уровень доказательности D)

Транспортировка пациента

Транспортировать пациента с сепсисом в стационар с большим объемом ресурсов и/или большим опытом работы. Но всегда необходимо сопоставлять риск и позитивные результаты (уровень доказательности D).

По возможности транспортировку следует выполнять врачом или иным опытным медицинским персоналом (уровень доказательности D)

Прогноз и ограничение лечения

Для каждого пациента проанализировать прогноз и пределы терапии (уровень доказательности D).

Ограничить терапию у взрослого с плохим прогнозом (уровень доказательности D). По возможности решение необходимо принимать одновременно с другими коллегами, наладить необходимый уровень общения с пациентом и семьей

Контроль качества

По возможности, если это согласуется с местными культурными особенностями, выполнить аутопсии у пациентов, умерших от сепсиса. Обсудить результаты аутопсии со всеми членами команды и критически проанализировать позиции, которые можно было бы реализовать лучше (уровень доказательности D).

Выявить локальные сильные позиции и слабые позиции в терапии сепсиса документацией ключевых аспектов оказания помощи при сепсисе и исходов (уровень доказательности D)

 

 

 

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

Под неотложными мероприятиями (табл. 3) понимаются те, которые следует предпринять без задержки. Хотя неотложные мероприятия представлены и рассматриваются в данном руководстве в определенном порядке (рис. 1), ряд вмешательств могут и должны реализовываться одновременно в зависимости от состояния пациента. 

 

 

Табл. 3. Неотложные мероприятия при терапии пациентов с сепсисом в условиях с ограниченными ресурсами

Кровообращение

Использовать адекватную перфузию тканей как основной целевой показатель реанимационных мероприятий (уровень доказательности А). Кроме этого, целевое систолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст. у взрослых, а также нормальную частоту сердечных сокращений и артериальное давление у детей (уровень доказательности 2D)

 

У пациентов с гипоперфузией тканей обеспечить интенсивную инфузионную терапию и продолжить либеральную инфузионную терапию в течение 24–48 ч (уровень доказательности С). Может потребоваться более 4 л на протяжении первых 24 ч для адекватной интенсивной терапии взрослого с сепсисом

 

Использовать кристаллоиды и/или коллоиды для инфузионной терапии (уровень доказательности В). По возможности использовать коллоидные растворы для инфузионной терапии детей с шоком при тропической лихорадкой (уровень доказательности В).

 

Использовать допамин или адреналин у пациентов с сохраняющейся гипоперфузией тканей, несмотря на либеральную инфузионную терапию (уровень доказательности С).

 

У пациента, нуждающегося в допамине или адреналине, часто регистрировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений (уровень доказательности D)

 

Ввести внутривенно гидрокортизон (до 300 мг/сут) или преднизолон (до 75 мг/сут) взрослым больным, нуждающимся в эскалации доз адреналина или допамина (уровень доказательности В). Рассмотреть использование эквивалентных доз гидрокортизона или преднизолона у детей с тяжелым сепсисом (уровень доказательности С)

Вентиляция

Применить оксигенотерапию для достижения сатурации кислородом >90% (уровень доказательности В). Если пульсоксиметр не доступен, назначить кислород эмпирически пациенту с тяжелым сепсисом и септическим шоком (уровень доказательности В).

 

Расположить пациента с приподнятым головным концом (30–45о) (уровень доказательности С)

 

Пациента без сознания следует расположить в положении на боку. Поддерживать проходимость дыхательных путей (уровень доказательности D).

 

При наличии аппаратуры и опыта у медицинского персонала использовать неинвазивную ИВЛ у пациентов с диспноэ и/или персистирующей гипоксемией, несмотря на оксигенотерапию (уровень доказательности С)

Антибактериальная терапия

Начать терапию сепсиса как можно раньше (уровень доказательности В). Антибиотик следует дать в течение 1 ч диагноза сепсиса (уровень доказательности С).

 

Ввести внутривенно соответствующий антибиотик в соответствующих дозах с высокой степенью вероятности оказывающий влияние на предполагаемые бактериальные патогены (уровень доказательности С)

Диагноз

Детально проанализировать анамнез, выполнить полноценное клиническое обследование для выявления источника инфекции (уровень доказательности D). При наличии использовать методы визуализации (уровень доказательности D).

 

По возможности и отсутствии вреда для пациента отобрать жидкость или ткань из места инфекции (уровень доказательности С).

 

Обследовать отобранный образец жидкости или ткани окраской по Граму, по возможности выполнить антибиотикограмму (уровень доказательности С)

Контроль над источником

По возможности дренировать или обработать очаг инфекции (уровень доказательности С)

 

Извлечь любое инородное тело или устройство, которые могут быть потенциальными источниками инфекции (уровень доказательности С)

 

 

 

Рис. 1. Обобщение рекомендаций

 

 

           

 

Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.

 

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов