Международные критерии сепсиса и инфекционно-токсического шока у детей (2005 г.)

Специфические критерии синдрома системного воспалительного ответа, инфекционного процесса, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей

 

Согласительные критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у детей приведены в табл. 1. Основное отличие в определении ССВО у взрослых и детей в том, что диагноз ССВО у детей требует наличия отклонений от нормы температуры тела и количества лейкоцитов в крови (т. е. диагноз ССВО не ставится, если у ребенка имеет место только повышенная частота сердечных сокращений и дыхания). Кроме этого, числовое значение для каждого критерия нуждается в сопоставлении с нормальными физиологическими параметрами детского организма. Наконец, симптомом ССВО у новорожденных может быть брадикардия (но не у детей более старшего возраста, для которых это признак практически терминального состояния). В табл. 2 приводятся возрастные реперные точки для каждого из критериев. Данные критерии были выбраны после тщательного анализа медицинской литературы и процитированных источников.

 

Табл. 1. Определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока ^а

ССВО Наличие как минимум одного из ниже перечисленных критериев, одним из которых обязательно должны быть отклонения температуры тела или количества лейкоцитов от нормы: Температура ядра б тела >38,5оС илиоС Тахикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений > 2SD больше нормы для данного возраста при отсутствии действия внешних стимулов, длительного приема лекарственных средств или болевой импульсации; или иное необъяснимое длительное увеличение частоты сердечных сокращений на протяжении 0,5–4 ч ИЛИ для детей < года: брадикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений < 10 перцентилей для данного возраста при отсутствии внешнего раздражения блуждающего нерва, приема b-блокаторов или врожденного заболевания сердца; или иного необъяснимого длительного урежения более 0,5 ч Средняя частота дыхания > 2SD выше нормы для данной возрастной группы или ИВЛ по поводу острого процесса, не связанного с сопутствующим заболеванием нейромышечного аппарата или применением общих анестетиков Увеличение количества лейкоцитов или уменьшение количества лейкоцитов (не связанное с химиотерапией) или >10% незрелых нейтрофилов   Инфекция Подозрение или доказанная (позитивным культуральным исследованием, окраской тканей или ПЦР) инфекция, вызванная любым патогеном, ИЛИ клинический синдром, связанный с высокой вероятностью инфекции. К очевидным симптомам инфекционного процесса относятся положительные данные при клиническом обследовании, визуализации или лабораторном тестировании (например, наличие лейкоцитов в норме стерильной жидкости организма, перфорация внутреннего органа, рентгенологические данные за пневмонию, петехиальная или пурпурная сыпь, фульминантная пурпура)   Сепсис      ССВО при наличии, подозрении или доказанной инфекции   Тяжелый сепсис Сепсис плюс одно из следующих: дисфункция сердечно-сосудистой системы ИЛИ острый респираторный дистресс синдром ИЛИ дисфункция двух и более других органов. Критерии дисфункции органов представлены в отдельной табл.   Септический шок Сепсис и дисфункция сердечно-сосудистой системы в соответствии с данными, представленными в отдельной табл.

^а Отличие от критериев у взрослых выделено жирным шрифтом

^б Температура ядра должна регистрироваться ректальным, внутрипузырным, пероральным или центральным датчиком

 

Табл. 2. Возрастные симптомы функционирования жизненноважных органов и лабораторные данные (нижние границы для частоты сердечных сокращений, количества лейкоцитов, систолического артериального давления являются 5 перцентилями; верхние границы для частоты сердечных сокращения, частоты дыхания и количества лейкоцитов соответствуют 95 перцентилям)

Возрастная группа	Частота сердечных сокращений, уд/мин		Частота дыхания, дых/мин	Количество лейкоцитов, Лейкоциты × 103/мм	АД систолическое, мм рт.ст.
	Тахикардия	Брадикардия
0 сут–1 нед	>180	<100	>50	>34	<65
1 нед–1 мес	>180	<100	>40	>19,5 или	<75
1 мес–1 год	>180	<90	>34	>17,5 или	<100
2–5 лет	>140	Не применимо	>22	>15,5 или	<94
6–12 лет	>130	Не применимо	>18	>13,5 или	<105
13–18 лет	>110	Не применимо	>14	>11 или	<117

 

 

Ребенок с температурой ядра тела ≥ 38^оС может рассматриваться как тот, у которого есть лихорадка. Но температура ≥ 38,5^оС повышает специфичность диагноза и отражает практическую составляющую работы отделений интенсивной терапии и реанимации. Температура ядра тела регистрируется с помощью прямокишечного, внутрипузырного, перорального или центрального датчика. Температура, зафиксированная в области барабанной перепонки, пальца ноги или подмышечной впадине, не в достаточной степени точна. Повышение температуры тела у маленьких детей может быть связана с чрезмерным пеленанием. Если подозревается вклад этого фактора, ребенка следует распеленать и повторно измерить температуру тела через 15–30 мин. О наличии внушающего опасения инфекционного процесса может свидетельствовать гипотермия (т.е.оС), особенно у новорожденных и детей грудного возраста.

Биохимические маркеры воспаления когда-нибудь могут оказаться более объективными и заслуживающими доверия, чем физиологические показатели. В качестве возможных биохимических маркеров ССВО описываются повышенная скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, дефицит оснований, интерлейкин-6, прокальцитонин. Хотя некоторые из маркеров обладают чувствительностью, они лишены специфичности. На данный момент отсутствуют подтверждающие данные, чтобы какой-либо из биохимических маркеров был признан в достаточной степени надежным для включения в общие критерии.

Согласительный комитет принял исходное определение сепсиса: ССВО на фоне подозреваемого или доказанного инфекционного процесса. Инфекция по своему происхождению может быть бактериальной, вирусной, грибковой или рикеттсиозной этиологии. Бактериальная инфекция зачастую может быть подтверждена культуральными или другими методами исследования, но роль других патогенов может остаться и неподтвержденной. Примерами клинических данных, свидетельствующих об инфекционном процессе, являются петехиальная и пурпурная сыпь на фоне гемодинамической нестабильности; лихорадка, кашель, гипоксемия на фоне лейкоцитоза и инфильтратов в легких; раздутый барабаноподобный живот с лихорадочной реакцией и лейкоцитозом, связанный с перфорацией кишечника.

Тяжелый сепсис – это сепсис в сочетании с одним из следующих: дисфункция сердечно-сосудистой системы, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДСВ) или нарушение функции двух и более органов (дыхание, почки, нервная система, система крови, печень). Критерии дисфункции органов уточнены применительно к детскому возрасту и приведены в табл. 3.

 

Табл. 3. Критерии дисфункции органов

Дисфункция сердечно-сосудистой системы Несмотря на внутривенное болюсное введение изотонического раствора ≥40 мл/кг в течение 1 ч АД снижено (гипотензия) < 5 перцентилей для данного возраста или АД систолическое < 2SD для данного возраста а   ИЛИ Для поддержания АД на нормальном уровнем необходим вазоактивный препарат (допамин > 5 мкг/кг/мин, или добутамин, или адреналин, или норадреналин в любой дозе)   ИЛИ Два из нижеприведенного Необъяснимый метаболический ацидоз: дефицит оснований > 5 мэкв/л Повышенная концентрация лактата в артериальной крови > 2 раз сверх верхней границы нормы Олигурия: темп мочеотделения < 0,5 мл/кг/час Удлинение капиллярного заполнения: > 5 сек Разница между температурой ядра и периферической температурой > 3оС   Дыханиеб PaO2/FiO2 ИЛИ РаСО2>65 мм рт.ст. или 20 мм рт.ст. сверх исходного уровня   ИЛИ Доказанная необходимость в или >50 FiO2 для поддержания сатурации ≥92%   ИЛИ Потребность в неплановой инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких г   Нервная система Оценка по шкале ком Глазго ≤11   ИЛИ Острые отклонения в ментальном статусе со снижением оценки по шкале ком Глазго ≥3 баллов от исходно нарушенного уровня   Кровь Количество тромбоцитов < 80 000 /мм3 или уменьшение количества тромбоцитов на 50% от максимального значения, зарегистрированного на протяжении предшествующих 3 сут (для хронических гематологических/онкологических больных)   ИЛИ Международное нормализованное соотношение >2     Почки Концентрация креатинина ³ 2 раза от верхнего значения нормы для данного возраста или 2-кратное увеличение исходной концентрации креатинина     Печень Общий билирубин ³ 4 мг/дЛ (не применимо для новорожденных)   ИЛИ АЛТ в 2 раза выше верхней границы нормы для данного возраста

^а См. отдельную табл.

^б Острый респираторный дистресс-синдром должен включать PaO₂/FiO₂ ≤ 200 мм рт.ст., билатеральные инфильтраты, острое возникновение, отсутствие данных за левожелудочковую недостаточность. Острое легочное повреждение определяется на основании тех же критериев, за исключением того, что PaO₂/FiO₂ ≤ 300 мм рт.ст.

^в Доказанная необходимость означает, что потребность в кислороде была зафиксирована при уменьшении потока с последующим увеличением потока в силу необходимости

^г У больного после операции, в том числе в случае развития острого воспалительного или инфекционного процесса в легких, которые исключают экстубацию

 

 

Определение септического шока нередко вызывает затруднения. Поскольку у детей зачастую сохраняется стабильность артериального давления до этапа существенного ухудшения заболевания, потребности в системной гипотензии для постановки диагноза септического шока так, как это необходимо у взрослых, нет. Шок у детей может быть задолго до развития гипотензии. Carcillo J.A. et al., 2002, определили у детей септический шок при тахикардии (может отсутствовать у больных с гипотермией) на фоне симптомов сниженной перфузии, включающей уменьшение периферического пульса в сопоставлении с центральным пульсом, сниженной активности, избыточное капиллярное наполнение или капиллярное наполнение > 2 сек, мраморные или холодные конечности, уменьшение темпа мочеотделения. Гипотензия у детей является симптомом позднего и декомпенсированного шока (хотя и не является необходимой для регистрации), наличие гипотензии у ребенка с подозреваемой или подтвержденной инфекцией подтверждает шоковое состояние. Хотя существуют различные клинические проявления и классификации шока у детей (например, теплый и холодный шок; рефрактерность к инфузионной терапии и катехоламинам), участники конференции не расценили, что для целей данного документа  был необходим такая степень детализации. Многие критерии шока у детей охарактеризованы ранее (Carcillo J.A., Fields A.I., Task Force Committee, 2002) и включены в определение дисфункции сердечно-сосудистой системы. Септический шока определяется как сепсис при наличии дисфункции сердечно-сосудистой системы (т. е. тяжелый сепсис на фоне сердечно-сосудистой дисфункции).

 

 

Специфические критерии дисфункции органов и достоверность бальных оценок дисфункции органов у детей

 

Были проанализированы критерии регистрации дисфункции органов и бальные системы для количественной оценки дисфункции органов у детей. Основной целью была идентификация воспроизводимости оценки дисфункции органов, которая позволяет отследить изменения в функции органов (как улучшение, так и ухудшение) в качестве возможного конечного критерия в клинических исследованиях лечебных факторов. Хотя критерии дисфункции органов для взрослых были использованы для различных категорий детского возраста, их достоверность лишена достаточной обоснованности для повсеместного использования у детей.

В литературе описаны ряд бальных систем для измерения полиорганной недостаточности у детей (показатель полиорганной недостаточности Multiple Organ System Failure score, показатель полиорганной недостаточности у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score, полиорганная недостаточность у детей Pediatric MODS). Только достоверность показателя логистической дисфункции органов у детей Pediatric Logistic Organ Dysfunction score была проанализирована в многоцентровом исследовании. В силу этого согласительный комитет принял решения не выступать сторонником какого-либо одного показателя полиорганной недостаточности, но поддержать разработанные критерии дисфункции органов (табл. 3), основанные на показателе логистической дисфункции органов у детей  Pediatric Logistic Organ Dysfunction score, полиорганной недостаточности у детей Pediatric MODS, показателя полиорганной недостаточности Multiple Organ System Failure score, а также критериев, использованных в открытом исследовании рекомбинантного активированного протеина С. Выбор критериев основывался на балансе специфичности, чувствительности, доступности лабораторных тестов.

Для решения задачи включения детей с тяжелым сепсисом в клинические исследования терапевтических факторов, согласительная комиссия определила, что должны иметь место дисфункция двух наиболее значимых систем – сердечно-сосудистой и дыхания (потребность в ИВЛ из-за дыхательной недостаточности). Дисфункцию других органов следует регистрировать в ходе клинических исследований. В качестве первичной конечной точки исследования потенциальную пользу может принести показать количества дней без дисфункции органов. Но это нуждается в подтверждении и мы должны исследовать, как это показатель будет соответствовать показателям длительного исхода. Кроме этого, для дополнительной документации дисфункции органов необходимо использовать бальную систему оценки MODS для детского возраста.

 

Goldstein B., Giroir B., Randolph A., Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. – 2005. – V.6. – P. 2–8.

 

 

Проф. Беляев А.В.