Нехирургическая онкология
|
Предмет анализа |
Рекомендации |
Степень обоснованности |
Пункт в рекомендациях |
| Обобщающее | У больных с онкологическими заболеваниями следует часто давать оценку состоянию питания с незамедлительным началом лечебного питания в случае выявления дефицита |
С |
1.1 |
| Отсутствуют заслуживающего доверия данные, свидетельствующие о каком-либо влиянии энтерального питания на рост опухоли. Поэтому подобные теоретические рассуждения не должны влиять на принятие решения в отношении обеспечения питания онкологического больного |
С |
4.1 |
|
| Показание |
|
|
|
| Общие | Следует начать лечебное питание, если недостаток питания уже имеет место или предполагается, что пациент будет не способен принимать пищу на протяжении > 7 дней |
С |
2.2 |
| Следует начать лечебное питание, если планируется прием пищи в неадекватном количестве ( |
С |
2.2 |
|
| У пациентов с потерей массы тела в связи с недостаточным поступлением питательных веществ следует обеспечить энтеральное питание для улучшения или поддержания состояния питания |
В |
2.3 |
|
| После операции | Лечебное питание, которое начинают за 10-14 дней до обширного оперативного вмешательства, оказывает благоприятный эффект у пациентов с выраженным риском нарушения состояния питания, даже при необходимости отложить оперативное вмешательство |
А |
3.1 |
| При лучевой или радио-химиотерапии | Следует использовать консультирование в вопросах питания и дополнительный пероральный прем препаратов для искусственного питания с целью улучшения поступлений при используемом режиме питания, для профилактики потери массы тела, обусловленной терапией, и предотвращения приостановки лучевой терапии |
А |
3.2 |
| Энтеральное питание на рутинной основе при лучевой терапии не показано |
С |
3.2 |
|
| При химиотерапии | Энтеральное питание на рутинной основе при химиотерапии не оказывает влияния на ответную реакцию опухоли на химиотерапию или побочные эффекты, связанные с химиотерапией, и вследствие этого не рассматривается как оказывающее благоприятный эффект |
С |
3.3 |
| При трансплантации стволовых клеток | Рутинное использование энтерального питания не рекомендуется |
С |
3.4 |
| В некоторых случаях при уменьшении энтерального поступления парентеральное питание может быть предпочтительнее зондового питания (например, при повышенном риске кровотечений и инфекционных осложнений, обусловленных введением зонда для энтерального питания у больных с иимуносуспрессией и тромбоцитопенией) |
С |
3.4 |
|
| У инкурабельных больных | Следует обеспечивать энтеральное питание для минимизации потери массы тела столь длительно, сколь длительно пациент дает на это согласие, вплоть до предсмертного этапа |
С |
3.6 |
| Непосредственно перед смертью большинство пациентов нуждаются только в минимальном количестве пищи и небольшом количестве жидкости для утоления жажды и голода |
В |
3.6 |
|
| Небольшое количество жидкости может также предотвратить развитие состояния спутанного сознания, вызванного дегидратацией |
В |
3.6 |
|
| В стационаре и в домашних условиях пользу может нести подкожное введение инфузионных сред. Такой шаг может также выполнять роль носителя для введения медикаментов |
С |
3.6 |
|
| Реализация | Всякий раз, когда это возможно, предпочтение следует отдавать энтеральному пути поступлению |
А |
3.1 |
| Предпочтительнее использовать предоперационное энтеральное питание еще до госпитализации |
С |
3.1 |
|
| Путь введения | Если обтурирующая просвет опухоль головы, шеи или пищевода вызывает нарушение глотания или предполагается выраженный местный мукозит, следует использовать зондовое питание |
С |
3.2 |
| При лечевой или радио-химиотерапии | Зондовое питание может быть обеспечено как трансназальным, так и чрескожным путем |
|
3.2 |
| В силу того, что лучевая терапия вызывает мукозит ротовой полости и пищевода, предпочтение может быть отдано чрескожной гастростомии |
С |
3.2 |
|
| Тип формулы препарата |
|
|
|
| Обобщающее | Следует использовать препараты на основе стандартной формулы |
С |
1.5 |
| Результаты рандомизированных клинических клинических исследований относительно w-3 жирных кислот противоречивы и в настоящее время невозможно прийти к какому-либо четкому выводу с точки зрения улучшения состояния питания и функций организма |
С |
2.5 |
|
| Маловероятно, что w-3 жирные кислоты пролонгируют выживаемость на поздних стадиях опухолевых заболеваний |
|
2.5 |
|
| В периоперативном периоде | На протяжении 5-7 дней у всех пациентов независимо от состояния питания при обширном оперативном вмешательстве в периоперативном периоде предпочтение следует отдать использованию соединений, оказывающих влияние на иммунную систему (аргинин, w-3 жирные кислоты, нуклеотиды) |
А |
3.1 |
| При трансплантации стволовых клеток | Энтеральное применение глютамина или эйкозопентаноивой кислоты не рекомендуется в связи с тем, что данные неубедительны |
С |
3.5 |
| Использование медикаментов | При наличии системного воспалительного процесса в дополнение к лечебному питанию рекомендуются фармакологические препараты, оказывающие влияние на воспалительную реакцию |
С |
2.3 |
| У больных с кахексией для увеличения аппетита, влияния на метаболические нарушения и предотвращения ухудшения качества жизни рекомендуются стероиды и прогестины |
А |
2.4 |
|
| Стероиды лучше использовать только на протяжении короткого интервала времени лишь после анализа соотношения благоприятного результата и побочных эффектов при их использовании |
С |
2.4 |
|
| Следует рассмотреть вопрос о риске тромбозов при терапии прогестинами |
С |
2.4 |
1. Опухоль и состояние питание
1.1. Что такое раковая кахексия?
У большинства больных с онкологическими заболеваниями активируется системный провоспалительный процесс. К результирующим метаболическим нарушениям относятся резистентность к инсулину, усиленный липолиз, усиленное в пределах или выше нормы окисление липидов с утратой жиров организма, усиленный распад белков с утратой мышечной массы и увеличением образования белков острой фазы воспаления.
Системная воспалительная реакция, развивающаяся при многих опухолях, является весомой причиной утраты аппетита (анорексии) и потери массы тела. Синдром сниженного аппетита, утраты массы тела, метаболических нарушений и активированного воспаления охарактеризованы как составные элементы кахексии, раковой кахексии или синдрома раковой анорексии-кахексии (cancer anorexia-cachexia syndrome).
Считается, что данные метаболические отклонения, вызванные цитокинами, препятствуют у больных с кахексией увеличению массы клеток организма при лечебном питании, сопровождаются снижением средней продолжительности жизни, не купируются одним экзогенным введением питательных веществ. Составным компонентом терапии онкологических больных должны быть мероприятия, направленные на модификацию таких отклонений (С). У больных с раковыми заболеваниями следует часто давать оценку состоянию питания с незамедлительным началом лечебного питания в случае выявлении дефицита (С).
1.2 Оказывает ли влияние раковая опухоль на состояние питания?
Да. Потеря массы тела зачастую является первым симптомом у онкологических больных. Есть данные, что в зависимости от вида опухоли снижение массы тела встречается у 30 – 80% и более больных, тяжелой степени (>10% от исходной массы тела) – примерно в 15% случаев (IIb).
1.5. Нуждаются ли больные раковыми заболеваниями в особом подборе питательных соединений?
Для энтерального питания больных с раковыми заболеваниями рекомендуются препараты на основе стандартной формулы (С).
Комментарий: Отсутствуют данные контролируемых исследований, обосновывающих использование при раке препаратов для энтерального питания особого состава. Поскольку переносимость глюкозы может быть нарушена (III), тогда как окисление жиров в норме или усилено, предпочтительным соединением для онкологических больных могут быть липиды. Но только несколько исследований сравнили питание с- и без содержание жиров и не выявили отчетливого различия в эффективности (в этих исследованиях был использован парентеральный, а не энтеральный путь питания). Таким образом, безопасным и эффективным подходом является использование препаратов на основе стандартной формулы (IV).
Оптимальная потребность в азоте для раковых больных до сегодняшнего дня не определена. Рекомендуемый диапазон – от минимального обеспечения белком 1 г/кг массы тела/сут до целевого обеспечения 1,2-2 г/г массы тела/сут (IV). Особый вариант влияния на метаболизм применением w-3 жирных кислот рассматривается в заключении 2.5 данного раздела.
Данные относительно влияния на состояние питание у онкологических больных препаратов, обогащенных глютамином или другими соединениями, отсутствуют (за исключением периоперативного периода).
Если у пациента при питании возникает преждевременное ощущение пресыщения и он отказывается от полного объема назначенного энтерального питания, предпочтение может быть отдано препаратам на основе формулы с высоким содержанием энергии и высоким содержанием белка (IV).
В питание обязательно должны быть включены электролиты, микроэелементы и витамины. Поскольку показатели окислительного стресса у больных раком увеличиваются, а концентрация антиоксидантов снижается (III), возможно использование в более высоких концентрациях витаминов с антиоксидантными свойствами; но данные, доказывающие клинический позитивный результат такого шага, отсутствуют.
2. Показания и задачи энтерального питания.
2.1. Каковы особые задачи лечебного питания у онкологических больных?
Терапевтическая задача для больных онкологическими заболеваниями – улучшение функциональных параметров и исхода заболевания за счет:
- предотвращения и терапии недостатка питания,
- усиления эффектов противоопухолевой терапии,
- уменьшения побочных эффектов противоопухолевой терапии,
- улучшения качества жизни.
2.3. Может ли энтеральное питание поддерживать или улучшить состояние питания у онкологических больных?
Да. У пациентов с потерей массы тела в связи с недостаточным поступлением питательных веществ следует обеспечить энтеральное питание для улучшения или поддержания состояния питания (В). Это также может способствовать сохранению качества жизни (Ib).
Но при наличии системного воспалительного процесса белкового анаболизма в организме в целом достичь весьма сложно. В таких случаях в дополнение к лечебному питанию рекомендуется использовать фармакологические препараты, оказывающие влияние на реакцию воспаления (С).
2.4. Могут ли метаболические модуляторы увеличить количество потребляемых питательных веществ?
У больных с кахексией с целью увеличения аппетита (предотвращения потери массы тела), оказания влияния на метаболические нарушения и предотвращения ухудшения качества жизни рекомендуются стероиды и ли прогестины (А).
Стероиды лучше использовать только на протяжении короткого интервала времени, лишь после сопоставления соотношения благоприятного результата и побочных эффектов при их применении (С). При терапии прогестинами следует рассмотреть вопрос о риске тромбозов (С).
Комментарий: Рандомизированные контролируемые исследования (Ib) показали, что стероиды могут улучшать аппетит, уменьшать тошноту, интенсивность боли и/или параметры субъективной оценки жизни (в пяти исследованиях); прогестины улучшают аппетит, состояние питания, показатель массы тела и настроения (в девяти исследованиях). Может достигаться стабилизация или улучшение показателя массы жира в организме, тогда как о влиянии на состояние массы тела мышц информация в выполненных исследованиях не приводится. В одном из рандомизированных контролируемых исследованиях эффективность прогестина не зафиксировали (38 раковых больных, 480 мг мегестрола ацетата в течение 12 недель) (Ib). Два системных обзора рандомизированых исследований относительно влияния прогестинов на раковую анорексию или кахексию выявили значимый позитивный эффект прогестинов на аппетит, прирост массы тела и качество жизни (Ia). Механизм анти-аноректического влияния прогестинов может быть связан со снижением концентрации цитокинов (III).
Вызывать увеличение массы тела могут андрогены, но в активации аппетита и увеличении пероральных поступлений они менее эффективны, чем стероиды или прогестины; в то же время нежелательные эффекты при терапии андрогенами менее часты, чем при терапии стероидами, и сравнимы с таковыми при терапии прогестинами (Ib).
w-3 жирные кислоты являются конкурентными антагонистами w-5 эйкозаноидных предшественников арахидоновой кислоты и превращаются в ходе метаболизма в менее активные провоспалительные медиаторы. У онкологических больных было исследовано влияние w-3 жирных кислот на улучшение аппетита и массу тела (см. 2.5).
2.5. Действительно ли дополнительное применение w-3 жирных кислот обладает позитивным влиянием у раковых больных?
Результаты рандомизированных клинических исследований относительно w-3 жирных кислот противоречивы и в настоящее время невозможно прийти к какому-либо четкому выводу с точки зрения улучшения состояния питания и функций организма (С). Маловероятно, что w-3 жирные кислоты пролонгируют выживаемость на поздних стадиях онкологических заболеваний.
Arends J., Bodoky G., Bozzetti F., Fearon K., Muscaritoli M., Selga G., van Bokhorst-de van der Schueren M.A.E., von Meyenfeldt M., DGEM (German Society for Nutritional Medicine) Zurcher G., Fietkau R., Aulbert E., Frick B., Holm M., Kneba M., Mestrom H.J., Zander A. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology // Clin. Nutr. – 2006. – 25: 245-259.
Проф. Беляев А.В.