Сразу две статьи в мартовском номере Anesthesiology посвящены аллергии на латекс. Sampathi V., Lerman J. (1) приводят описание случая аллергии на латекс у 13-летнего ребенка. После этого авторы приводят анализ литературы аллергии на латекс для анестезиолога. Основные позиции представленного анализа следующие.
1. Частота анафилаксии во время анестезиологического пособия у взрослых оценивается равной 1:6000–20000, при этом частота остановки сердечной деятельности и летальных исходов составляет 0,7–10%. Основными пусковыми факторами анафилаксии в периоперативном являются мышечные релаксанты (примерно 60% реакций), латекс (12–16% реакций), антибиотики (8%). В противоположность этому частота анафилаксии у детей составляет 1:7700, при этом на латекс приходится 76% из них. Сообщений о летальных исходах у детей нет.
2. Сенсибилизация к латексу – это наличие иммуноглобулиновых антител к изделиям из натурального каучукового латекса без клинических проявлений. Частота сенсибилизации к латексу в общей популяции у взрослых составляет 1–6,7%, у детей – сопоставима: 0,3–4%. Сенсибилизация не всегда ведет к аллергии.
3. Хотя частота аллергии к латексу в общей популяции у детей менее 4%, она может достигать 71% и более у пациентов повышенного риска. Факторами риска развития повышенной чувствительности к латексу у детей являются: spina bifida; врожденные урологические, трахеопищеводные дефекты, а также дефекты желудочно-кишечного тракта; множественные хирургические операции в анамнезе (более пяти); атопия в анамнезе. Атопия проявляется симптомами риноконьюнктивита, астмы, экземы. У ребенка наиболее частыми путями контакта с антигенами латекса в периоперативном периоде является поверхность слизистых и парентеральные поверхности (например, латексные перчатки хирурга при непосредственном оперативном контакте), такой контакт может запустить немедленные аллергические реакции различной степени тяжести.
4. У детей с аллергией на различные фрукты, овощи, фикус возможна перекрестная аллергия на латекс. Перекрестная чувствительность наиболее вероятно является следствием наличия аналогичных антигенов во фруктах и овощах.
5. Анафилаксия на латекс в операционной развивается через 25–290 мин после индукции анестезии, когда перчатки из латекса непосредственно контактируют с большими поверхностями полостей тела (например, брюшной, грудной). У детей развивается гипотензия, тахикардия, бронхоспазм с необходимостью увеличения положительного давления на вдохе при обеспечении ИВЛ, реже – кожные проявления. Брадикардия и остановка сердечной деятельности при таких реакциях у детей развиваются редко.
6. Диагноз аллергии именно на латекс во время общей анестезии затруднителен, поскольку отсутствуют специфические клинические проявления. Отчетливыми критериями, позволяющими предполагать латекс как причину реакции, являются: комбинация повышенной чувствительности (атопии), хирургической предрасположенности (например, spina bifida), возникновение анафилаксии во время операции. Кожные проявления анафилаксии могут отсутствовать или быть скрытыми хирургическими пеленками. Нестабильность гемодинамики может быть связана с анестезией и оперативным вмешательством, но диагноз анафилаксии на латекс должен оставаться в перечне приоритетных для дифференцировки.
7. В случае возникновения аллергической реакции помощь оказывается в соответствии с общепринятыми подходами (далее; 2).
8. Все дети с развитием реакции на латекс должны быть направлены к иммунологу или аллергологу для подтверждения диагноза, поиска иных причин аллергической реакции.
9. Ключевым шагом для предотвращения развития аллергии на латекс является исключение контакта с изделиями из латекса с момента рождения ребенка. При этом многие стационары вообще перестают использовать изделия из латекса.
10. Количество аэроаллергенов латекса, регистрируемых в операционной после использования перчаток из латекса в сопоставлении без латекса, располагаются следующим образом: обработанные порошком перчатки из латекса > перчатки из латекса без обработки порошком > перчатки без латекса. Замена перчаток из латекса с обработкой порошком на перчатки без порошка уменьшает концентрацию аэроаллергенов латекса в 10–20 раз. Концентрация экстрагируемых белков латекса из перчаток из латекса, обработанных порошком, от 10 производителей колеблется в 3000 раз. Все хирургическое оборудование следует готовить с использованием перчаток без латекса. Некоторые эксперты предлагают использовать фармакологическую профилактику стероидами и антигистаминными препаратами (блокаторами Н1 и Н2 рецепторов). Но аллергические реакции развиваются, несмотря на эти меры профилактики. Поэтому данное направление не поддерживается авторами этого анализа.
11. Многие аппараты для наркоза, ИВЛ, оборудование, включая маски и трубки, в настоящее время не содержат компонентов из натурального каучука. Если же внутренняя начинка аппарата для наркоза содержит латекс, для уменьшения риска контакта ребенка с компонентами из натурального латекса во время ИВЛ могут быть использованы фильтры (типа ВВ25, Pall), включенными в дыхательный контур.
12. Для постановки диагноза гиперчувствительности на латекса необходимы данные анамнеза (клинические проявления аллергической реакции на латекс) и данные латексно-специфической сенситизации по данным кожных (in vivo) и/или тестов с сывороткой (in vitro). В Европе гиперчувствительность на латекс исследуется с использованием кожных тестов со стандартными коммерческими экстрактами из латекса, тогда как в США – в основном основывается на in vitro тестах, хотя в некоторых случаях применяются кожные прик-тексты через перчатки из латекса.
13. При предоперационном осмотре необходимо обращать внимание не только на выше приведенные факторы риска аллергии на латекс, а также симптомы контактной аллергии с продуктами, содержащими латекс: надувные шарики, резиновые распорки во время стоматологических вмешательств.
Вторая опубликованная в журнале работа, посвященная аллергии на латекс, представлена Draisci G. и соавт. (3). Авторы доказали, что дополнительным фактором риска возникновения аллергии на латекс может быть беременность. Draisci G. и соавт. исследовали частоту сенситизации к латексу у беременных в сопоставлении с женщинами без беременности. Исследованы 294 здоровых беременных при плановом Кесаревом сечении (группа А) и 294 здоровых женщин с детородным потенциалом при гинекологических операциях (группа В). Перед операцией отбирали венозную кровь для регистрации концентрации специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке. При возникновении побочных реакций во время операции выполняли кожные прик-тесты. Аллергию на латекс диагностировали по данным результатов исследования иммуноглобулина Е и/или положительных кожных прик-тестов. Выявлено, что частота сенситизации к латексу у беременных выше: 5,1% в группе А, 1,7% – в группе В (Р
Беременность может быть дополнительным фактором риска аллергической реакции, в том числе на латекс. Гиперчувствительности может способствовать изменения концентрации прогестерона, изменение функционирования иммунной системы (цитокиновый сигнал, подавление ответной реакции Т-клеток, нарушение клеточно-опосредованных иммунологических реакций).
1. Sampathi V., Lerman J. Case scenario: perioperative latex allergy in children // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 673–680.
2. Kroigaard M., Garvey L.H., Gillberg L. et al. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2007. – V. 51. – P. 655–670.
3. Draisci G., Zanfini B.A., Nucera E. et al. Latex sensitization. A special risk for the obstetric population? // Anesthesiology. – 2011. – P. 114. – P. 565–569.
4. Brown R.H., Schauble J.F., Hamilton R.G. Prevalence of latex allergy among anesthesiologists: Identification of sencitized but asymptomatic individuals // Anesthesiology. – 1998. – V. 89. – P. 292–299.
Проф. Беляев А.В.