На эмпирическом уровне бытует точка зрения, что при морбидном ожирении доза местного анестетика для спинномозговой анестезии должна быть уменьшена в связи с уменьшением объема спинномозговой жидкости. Последнее может обусловливаться следующими механизмами: 1. Увеличением внутрибрюшного давления в связи с ростом объема висцерального жира, что ведет к повышению давления на дуральный мешок; 2. Переполнением эпидуральных венозных сплетений в связи с компрессией нижней полой вены и замедлением венозного возврата; 3. Смещением мягких тканей (особенно жира) в межвертебральные отверстия с давлением на спинномозговую жидкость.
Но на самом деле, оснований для уменьшения дозы бупивакаина при ожирении нет. Это доказано группой Carvalho B. et al. и опубликовано в мартовском номере Anesthesiology (1). Авторы проанализировали эффективность различных доз гипербарического бупивакаина (от 5 до 11 мг) в сочетании с 200 мкг морфина и 10 мкг фентанила для обезболивания планового Кесарева сечения у беременных с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40) в ходе двойного слепого исследования. Для анализа использовали оригинальный алгоритм. Авторы пришли к заключению, что основания для уменьшения или увеличения дозы бупивакаина отсутствуют. Доза интратекально вводимого бупивакаина менее 10 мг может не обеспечивать адекватной интраоперационной анестезии. Даже если при меньшей дозе можно и зафиксировать удовлетворительный исходный блок, потребность анестетика для обеспечения интраоперационного обезболивания может быть больше (вероятно, в связи с большей степенью раздражения ноцицепторов в связи с необходимостью смещения и манипуляции на большом массиве жировой ткани, увеличением объема и продолжительности хирургического вмешательства). “Адекватный” исходный уровень блокады чувствительности в ответ на уколы иглой, что можно зафиксировать при использовании небольших доз местного анестетика, не гарантирует адекватного интраоперационного обезболивания.
1. Carvalho B., Colins J., Drover D.R. et al. ED50 and ED95 of intrathecal bupivacaine in morbidly obese patients undergoing Cesarean delivery // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 529–535.
Проф. Беляев А.В.