Венозное давление в бедренной вене отражает внутриабдоминальное давление при условии, что внутриабдоминальное давление выше 20 мм рт.ст. Это показано De Keulenaer B.L. и соавт. в многоцентровом обсервационном исследовании, опубликованном в Intensive Care Medicine (1).
Внутриабдоминальная гипертензия и внутриабдоминальный компартмент синдром сопровождаются увеличением летальности больных в критическом состоянии. Уменьшение внутриабдоминального давления в таких случаях, наоборот, ведет к сокращению количества погибающих больных. Значимость проблемы стало основанием для объединения усилий ведущих специалистов, работающих в этой области и интересующихся данной проблемой, во Всемирную Ассоциацию специалистов по абдоминальному компартмент синдрому (World Society of Abdominal Compartment Syndrome, WSACS), с работой которой можно ознакомиться на сайте Ассоциации (www.wsacs.org). Усилия Ассоциации привели к разработке алгоритма оказания помощи подобным категориям больных (2, 3). Критерий, к которому привязан алгоритм, –внутриабдоминальное давление. Чаще всего его регистрируют путем измерения давления в мочевом пузыре (реже – в желудке или других областях тела человека). При этом обычно давление в мочевом пузыре регистрируют периодически – каждые 4–6 ч (рекомендации алгоритма WSACS), реже – постоянно, что технически сложнее. Поэтому интересен поиск других показателей давления, которые, с одной стороны, можно регистрировать постоянно по иным соображения, с другой стороны – опираясь на зарегистрированные величины, делать вывод о внутриабдоминальном давлении. Эта идея заложена в исследование Kelenaer B.L. и соавт. Исследование инициировано WSACS. До характеристики исследования необходимо сослаться, что в соответствии с рекомендациями WSACS при сравнении различных методик регистрации внутриабдоминального давления смещение не должно превышать 1 мм рт.ст. с точностью в 2 мм рт.ст., пределы соответствия должны располагаться в интервале от – 4 до 4 мм рт.ст.
В исследование включены данные 149 больных, у которых в 866 случаях одновременно зафиксировали внутрибрюшное давление определением давления в мочевом пузыре общепринятым методом и давление в бедренной вене. Критерием внутриабдоминальной гипертензии считали увеличение внутриабдоминального давления => 12 мм рт.ст., абдоминальный компартмент синдром – > 20 мм рт.ст. Внутриабдоминальная гипертензия имела место у 87 больных (58%), внутриабдоминальный компартмент синдром – 11 пациентов (7,4%).
Среднее внутриабдоминальное давление составило 11,2 +/- 4,5 мм рт.ст., среднее венозное давление при регистрации давления в бедренной вене – 12,7 +/- 4,7 мм рт.ст. Смещение и тонность регистрации составили -1,5 и 3,6 мм рт.ст. соответственно. При увеличении внутриабдоминального давления свыше 20 мм рт.ст. смещение составляло 0,7 мм рт.ст., показатель точности составлял 2,0 мм рт.ст. Венозное давление в бедренной вене 11,5 мм рт.ст. указывало на внутриабдоминальную гипертензию с диагностической ценностью: чувствительность 84,8%, специфичность – 67,0%. Венозное давление в бедренной вене 14,5 мм рт.ст. указывало на внутриабдоминальную гипертензию более 20 мм рт.ст., чувствительность 91,3%, специфичность – 68,1%.
Значение приведенных данных и сопоставимость с ранее проведенными исследованиями.
1. Данное исследование пополняет портфель ранее проведенных сопоставлений давления в бедренной вене и внутриабдоминального давления у человека (4, 5) и экспериментальных животных (6–12), в которых зафиксированы противоречивые результаты. При этом данное исследование самое крупное.
2. Венозное давление более 14,5 мм рт.ст. с определенной диагностической ценностью является показателем внутриабдоминального компартмент синдрома. В качестве отправной точки лечения больного с внутриабдоминальным компартмент синдромом можно и необходимо принять показатель давления, зарегистрированного общепринятым путем, а дальнейшую динамику в режиме мониторинга можно отслеживать регистрацией давления в бедренной вене. При этом венозный доступ через бедренную вену, пока не будет доказано противоположное, не должен становиться целью при оказании помощи, поскольку общепринято, что такой венозный доступ сопровождается увеличением вероятности инфицирования и риска тромбоэмболических осложнений.
3. Регистрация давления в брюшной полости путем его определения в мочевом пузыре и бедренной вене являются непрямыми методами, что может быть причиной смещенных показателей. Кроме этого, следует учесть, что приемлемое совпадение показателей зафиксировано у небольшого количества больных с внутриабдоминальной гипертензией. Это обусловливает то, что полученные данные являются в большей степени ориентировочными, нуждающимися в коррекции в соответствии с результатами дополнительных исследований.
1. De Keulenaer B.L., Regli A., Dabrowski W. et al. Does femoral venous pressure measurement correlate well with intrabladder pressure measurement? A multicenter observational trial // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1620–1627.
2. Cheatham M.L., Malbrain M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. II. recommendations // Intensive Care Med. – 2007. – V. 33. – P. 951–962.
3. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. I. definitions // Intensive Care Med. – 2006. – V. 32. – P. 1722–1732.
4. Arfvidsson B., Eklof B., Balfour J. Iliofemoral venous pressure correlates with intraabdominal pressure in mirbidly obese patients // Vasc. Endovascular Surg. – 2005. – V. 39. – P. 505–509.
5. Markou N., Grigorakos L., Myrianthefs P., Boutzouka E. et al. Venous pressure measurements in the superior and inferior vena cava: the influence of intra-abdominal pressure // Hepatogastroenterology. – 2004. – V. 51. – P. 51–55.
6. Regli A., De Keulenaer B.L., Hockings L.E. et al. The role of femoral venous pressure and femoral venous oxygen saturation in the setting of intra-abdominal hypertension – a pig model // Shock. – 2011. – V. 35. – P. 422–427.
7. Jakob S.M.K.R., Tenhunen J.J., Pradl R. et al. Increasing abdominal pressure with and without PEEP: effects on intra-peritoneal, intra-organ and intra-vascular pressure // BMC Gastroenterol. – 2010. – V. 10. – P. 70.
8. Harman P.K., Kron I.L., McLachlan H.D. et al. Elevated intra-abdominal pressure and renal function // Ann. Surg. – 1982. – V. 196. – P. 594–597.
9. Lacey S.R., Bruce J., Brooks S.P. et al. The relative merits of various methods of indirect measurement of intraabdominal pressure as a guide to closure of abdominal wall defects // J. Pediatr. Surg. – 1987. – V.22. – P. 1207–1211.
10. Gudmundsson F.F., Viste A., Gislason H. et al. Comparison of different methods for measuring intra-abdominal pressure // Intensive Care Med. – 2002. – V. 28. – P. 509–514.
11. Bloomfield G., Saggi B., Blocher C. et al. Physiologic effects of externally applied continuous negative abdominal pressure for intra-abdominal hypertension // J. Trauma. – 1999. – V. 46. – P. 1009–1014.
12. Ishizaki Y., Bandai Y., Shimomura K. et al. Safe intraabdominal pressure of carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic surgery // Surgery. – 1993. – V. 114. – P. 549–554.
Проф. Беляев А.В.