Авторы многоцентрового рандомизированного исследования приходят к заключению, что терапия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), направленная на поддержание внутричерепного давления (ВЧД) 20 мм рт.ст. и менее, не более эффективна в сопоставлении с традиционной, основанной на визуализации и анализе клиники. Данные представлены в New England Journal of Medicine (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Chestnut R.M. и соавт. преследовали цель определить, улучшают ли данные, получаемые при мониторинге ВЧД у пациентов с ЧМТ тяжелой степени, исходы пациентов. Основными показателями исхода стали данные летальности, нейропсихологического статуса, функционального состояния через 6 мес. Вторичными – показатели работы системы здравоохранения, включая осложнения и продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Для этого было выполнено исследование BEST:TRIP (от англ. Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure). Дизайн – многоцентровое рандомизированное исследование. Выполнено в Боливии и Эквадоре. Анализировались две группы пациентов: в одной из них регистрировали ВЧД, в другой клинические выводы делали на основании методов визуализации и клиники. У пациентов, распределенных в группу регистрации ВЧД, устанавливали внутрипаренхиматозный датчик давления (настолько быстро, насколько это было возможным) и обеспечивали интенсивную терапию так, чтобы ВЧД было менее 20 мм рт.ст.
В анализ были включены данные 324 пациентов в возрасте 13 лет и старше. Между группами не было выявлено разницы относительно анализируемых показателей. Летальность в течение 6 мес составила 39% в группе мониторинга ВЧД, 41% – контрольной группы (Р = 0,60). Средняя продолжительность госпитализации в ОИТР также была сопоставимой в обеих группах: 12 сут в группе мониторинга, 9 сут – контрольной (Р = 0,25). В то же время продолжительность применения специфической терапии, направленной на уменьшение ВЧД (введение гиперосмолярных растворов, ИВЛ в режиме гипервентиляции), была больше в контрольной группе (4,8 сут в сопоставлении 3,4 сут, Р = 0,002). Осложнения были аналогичными в сравниваемых группах.
Chestnut R.M. и соавт. приходят к заключению, что терапия ЧМТ, направленная на поддержание ВЧД 20 мм рт.ст. и менее, не более эффективна в сопоставлении с традиционной, основанной на визуализации и анализе клиники.
Repper A.H. в редакторской статье замечает, что сама философская идея зарегистрированных показателей не нова. В течение многих лет интенсивная терапия под контролем физиологически обоснованного показателя – давления заклинивания в легочной артерии, расценивалась как золотой стандарт, но в настоящее время такой поход подвергнут сомнению. В то же время Repper A.H. справедливо отмечает элементы несовершенства исследования, которые заставляют усомниться в справедливости сделанного вывода. Исследование было выполнено в Южной Америке, что вызывает сомнение в возможности экстраполяции полученных исследований на практику работы ОИТР в Северной Америке и Европе. Кроме этого, для контроля ВЧД был выбран паренхиматозный датчик, тогда как некоторое преимущество имеет расположение датчика в желудочках, поскольку позволяет одновременно с регистрацией давления при необходимости дренировать спинно-мозговую жидкость. В работе не сопоставляются результаты интенсивной терапии с зоной сдавления (например, срединный мозг, таламус и т.д.). От себя еще можно добавить, что, возможно, более привлекательным является не просто контроль ВЧД, а анализ кислородного статуса головного мозга.
1. Chestnut R.M., Temkin N., Carney N. et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury // N. Engl. J. Med. – 2012. – V. 367. – P. 2471–2481.
2. Repper A.H. Brain in a box // N. Engl. J. Med. – 2012. DOI:10.1056/NEJMe1212289.
Проф. Беляев А.В.