Применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) 130/0,4 у больных с тяжелым сепсисом увеличивает летальность в течение 90 сут. Таков вывод авторов исследования 6S (от англ. Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) (1).
Perner A. и соавт. преследовали цель сопоставить влияние ГЭК 130/0,4 и Рингер ацетата на исходы заболевания и нарушение функции почек у больных с тяжелым сепсисом. Для этого было выполнено многоцентровое рандомизированное контролируемое слепое исследованное параллельных групп, получившее название 6S.
Исследование выполнялось на базе 26 отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) четырех стран мира (Дании, Норвегии, Финляндии, Исландии) в интервале времени 2009–2011 гг. Критерии включения: пациенты в возрасте 18 лет и старше, потребность в инфузионной терапии с клинической точки зрения, соответствие критериям тяжелого сепсиса. В качестве коллоида использовался ГЭК 130/0,4 6% в Рингер ацетате (тетраспан, B.Braun), кристаллоида – Рингер ацетат (стерофундин, B.Braun). Максимальная суточная доза инфузии составляла 33 мл/кг расчетной массы тела. При превышении необходимого объема инфузионной терапии приведенной дозы в качестве инфузионной среды назначался раствор Рингера ацетата (уже без ослепления, т.е. медицинский персонал знал о выбранном растворе).
В анализ включены данные 798 пациентов, 398 из них назначали раствор ГЭК, 400 – раствор Рингер ацетата. Исходные показатели включенных в исследование пациентов были сопоставимы (табл. 1).
Табл. 1. Некоторые исходные характеристики пациентов, включенных в исследование
|
Показатели |
ГЭК 130/0,4 (N=398) |
Рингера ацетат (N=400) |
| Возраст средний, год |
66 |
67 |
| Мужской пол, n (%) |
239 (60) |
244 (61) |
| Оперативное вмешательство, n (%)
– ургентное – плановое |
114 (29) 34 (9) |
116 (29) 48 (12) |
| Источник сепсиса, n (%)
– легкие – брюшная полость – мочевыводящие пути – мягкие ткани – другие |
212 (53) 130 (33) 56 (14) 38 (10) 43 (11) |
229 (57) 133 (33) 50 (12) 46 (12) 33 (8) |
| Шок, n (%) |
336 (84) |
337 (84) |
| Искусственная вентиляция легких, n (%) |
240 (60) |
245 (61) |
Средний кумулятивный объем инфузионной среды составил 3000 мл в группе ГЭК и 3000 мл в группе Рингера, что соответствовало соответственно 44 и 47 мл/кг идеальной массы тела соответственно (Р=0,18). В группе ГЭК чаще назначали препараты крови (Р=0,002), включая эритроцитарную массу (Р < 0,001). Между группами не было существенной разницы по показателям кровообращения на этапе включения и на протяжении 24 ч после рандомизации.
Основные и некоторые дополнительные показатели исхода при применении для инфузионной терапии ГЭК были хуже в сопоставлении с контрольной группой: назначение ГЭК вело к увеличению летального исхода в течение 90 сут, потребности в заместительной терапии почек, сопровождалось тенденцией к кровотечению (табл. 2).
Табл. 2. Некоторые основные и дополнительные показатели исхода
|
Исход |
ГЭК 130/0,4 (N=398) |
Рингера ацетат (N=400) |
Р |
|
Основные |
|||
| Летальный исход или потребность в диализе через 90 сут, n (%) |
202 (51) |
173 (43) |
0,03 |
| Летальный исход в течение 90 сут, n (%) |
201 (51) |
172 (43) |
0,03 |
| Потребность в диализе через 90 сут, n (%) |
1 (0,25) |
1 (0,25) |
1,00 |
|
Некоторые дополнительные |
|||
| Летальный исход в течение 28 сут, n (%) |
154 (39) |
144 (36) |
0,43 |
| Кровотечение тяжелой степени, n (%) |
38 (10) |
25 (6) |
0,09 |
| Применение заместительной терапии почек, n (%) |
87 (22) |
65 (16) |
0,04 |
| Увеличение концентрации креатинина в крови в два раза и более, n (%) |
148 (41) |
127 (35) |
0,08 |
Авторы приходят к заключению, что применение ГЭК 130/0,4 для инфузионной терапии больных с тяжелым сепсисом в сопоставлении с Рингером ацетатом увеличивает риск летального исхода в течение 90 сут и потребность в заместительной терапии почек.
Сопоставимость с ранее выполненными исследованиями.
1. Протокол Кампании за выживаемость при сепсисе (2008 г.), в котором обобщены опубликованные к тому времени результаты исследований, констатирует об отсутствии данных в поддержку той или иной инфузионной среды при сепсисе (2).
2. Авторы нового протокола ведения больных с сепсисом (для стран с сокращенными экономическими ресурсами) также приходят к заключению об отсутствии доказательства в поддержку того или иного препарата. В то же время рекомендуют использовать коллоидные растворы у детей с синдромом шока при тропической лихорадке тяжелой степени (3).
3. Согласительный документ Европейской ассоциации интенсивистов, посвященный применению коллоидных растворов, на основе принципов доказательной медицины обосновывает необходимость рестриктивноого использования ГЭК у больных с сепсисом, в первую очередь – ГЭК так называемого второго поколения (4).
1. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus Ringer’s acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242.
2. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее
3. Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.
4. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383 далее
Проф. Беляев А.В.