Использование нейроаксиальной анестезии при первичной артропластике суставов нижней конечности сопровождается улучшением показателей исходов в послеоперационный период. Таков вывод авторов анализа информации о 382236 пациентах, представленного в Anesthesiology (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Memtsoudis S.G. и соавт. ставили перед собой задачи оценкой крупной национальной базы данных определить подходы к выбору анестезиологического обеспечения у пациентов, которым выполняется протезирование тазобедренного и коленного суставов, а также выявить закономерности исходов в периоперационный период в зависимости от вида обезболивания. Для этого был выполнен ретроспективный анализ базы данных, содержащей информацию о пациентах, проходивших лечение примерно в 400 стационарах США.
Среди данных о 528485 пациентах, которым выполняли первичную артропластику тазобедренного и коленного суставов, информация о виде анестезии была зафиксирована в 382236 (71,4%) случаях. В 11% использовали нейроаксиальную анестезию, 14,2% – комбинированную нейроаксиальную и общую анестезию, 74,8% – общее обезболивание. При использовании нейроаксиальной анестезии летальность на протяжении 30 сут была меньше (P < 0,001). При многопараметрическом исследовании выявлено, что такой подход к обезболиванию сопровождался более благоприятным профилем риска осложнений. Авторы приходят к выводу, что использование нейроаксиальной анестезии при первичной артропластике суставов сопровождается улучшением показателей исходов в послеоперационный период.
Значение исследования Memtsoudis S.G. и соавт. обусловлено его актуальностью: вопрос о выборе метода обезболивания не с точки зрения «выживания на операционном столе», а с позиций исходов в послеоперационном периоде, остается дискутабельным; увеличивается количество пациентов, которым выполняют ортопедические операции; в случае планирования рандомизированного контролируемого исследования в силу исходно небольшого количества неблагоприятных последствий оно должно быть слишком объемным, что само по себе грозит смещенной оценкой.
Memtsoudis S.G. и соавт. сами называют недостатки исследования. 1. В базе данных не представлена детальная клиническая информация: кровопотеря, использование антикоагулянтов и др. 2. Зафиксированы лишь осложнения на этапе лечения в стационаре, отсутствуют данные о течении заболевания после выписки из стационара. 3. В базе данных использована своя кодировка сопутствующих заболеваний, хирургической патологии и осложнений, что может вносить элемент искажения в получаемые выводы. 4. Отсутствует информация о частоте осложнений, непосредственно связанных с видом обезболивания (постпункционной головной боли, гематомах, осложнениях при интубации трахеи и др.). 5. Не учитывается роль блокад периферических нервов в обезболивании.
Идею необходимости осторожной оценки полученных данных развивают Neuman M.D., Brummett C.M. в редакторской статье. Они акцентируют внимание, что исследование Memtsoudis S.G. и соавт. ретроспективное, не рандомизированное. Соответственно, оно может отражать влияние тяжести состояния пациента на выбор метода обезболивания и зафиксированные исходы заболевания. Memtsoudis S.G. и соавт. использовали коррекцию факторов риска при выполнении анализа исходных данных, но это не позволяет полностью исключить их влияние. Это и предопределило название редакторской статьи и ее основной лозунг: «Доверяй, но проверяй».
1. Memtsoudis S.G., Sun X., Chiu Y.-L. et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients // Anesthesiology. – 2013. – V. 118. – P. 1046–1058.
2. Neuman M.D., Brummett C.M. Trust, but verify: Examining the role of observatiobal data in perioperative decision-making // Anesthesiology. – 2013. – V. 118. – P. 1008–1010.
Проф. Беляев А.В.