Авторизация

Email
Пароль

Кардиопротективный эффект бета-блокаторов в периоперативном периоде у больных некардиохирургического профиля зависит от того, когда назначена данная группа препаратов. Поставлен под сомнение пункт известного протокола

 

Назначение b-блокаторов непосредственно до операции ухудшает результаты периоперативного периода в сравнении с тем, когда хирургический больной исходно длительно принимает b-блокатор. Это представлено Ellenberger C. и соавт. в одноцентровом когортном исследовании, опубликованном в апрельском номере Anesthesiology (1). Заключение весьма серьезное, если учесть, что признанное во всем мире руководство Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации кардиологов по анализу состояния сердечно-сосудистой системы и терапии отклонений в некардиохирургической практике рекомендует b-блокаторы для контроля за частотой сердечных сокращений больным с риском кардиальных осложнений и данная рекомендация отмечена уровнем доказательности IIa; если больной находится в группе риска и ранее не получал b-блокаторы, в соответствии с позицией согласительной комиссии следует рассмотреть применение этой группы препаратов в периоперативном периоде (2). b-блокаторы оказывают защитный эффект за счет предотвращения нарушения баланса между доставкой и потребностью в нем кардиомиоцитов при хирургическом стрессе вследствие уменьшения вероятности тахикардии. Кроме этого, препараты обладают защитным эффектом и могут оказывать дополнительный кардипротективный эффект вследствие стабилизации атеросклеротической бляшки и замедления прогрессирования коронаросклероза.

Исследование Ellenberger C. и соавт. было выполнено в Торонто. Из существующей базы данных стационара была выделена информация о 10691 больных, перенесших плановые некардиологические  операции в интервале апрель 2008 г. – апрель 2010 г. 962 больных принимали b-блокаторы исходно (в статье обозначено "хронический прием" – прием препаратов на момент осмотра анестезиологом, что обычно имело место за 7–10 сут до операции). 436 больным b-блокаторы были назначены в соответствии с использованной в статье терминологией "остро" (отсутствие применение препаратов на момент осмотра анестезиологом, прием препаратов в течение первых 2 сут после операции, анализ применения во время операции был невозможен в связи с существующими в стационаре правилами). Для обработки данных был использован сложный многопараметрический метод статистики propensity score matching – отбор подобного по вероятности (склонности). Суть его заключается в том, что на основании многопараметрического анализа математическим путем формируется две одинаковые группы больных. Таким образом была сформирована группа хронического приема b-блокаторов (301 человек) и острого приема (301 больной). Некоторые из приведенных в статье показателей представлены в табл. 1. Они позволяют сделать заключение о сложности пациентов.

 

Табл. 1. Некоторые показатели больных до и после отбора подобного по вероятности

Показатели

Исходная выборка

Отбор подобного по вероятности

Хронический прием b-блокаторов

(n=962)

Острый прием b-блокаторов

(n=436)

Хронический прием b-блокаторов

(n=301)

Острый прием b-блокаторов

(n=301)

Возраст в среднем, лет

68,3

66,1

67,1

67,5

Сопутствующие заболевания до операции

Артериальная гипертензия

830 (86,3)

314 (72,0)

229 (76,1)

232 (77,1)

ХОЗЛ

71 (7,4)

42 (9,6)

23 (7,6)

25 (8,3)

Инсульт / транзиторная ишемическая атака

167 (17,4)

70 (16,1)

48 (16,0)

48 (16,0)

Заболевания коронарных артерий сердца

416 (43,2)

127 (29,1)

80 (26,6)

90 (29,9)

Сердечная недостаточность

244 (25,4)

59 (13,5)

37 (12,3)

42 (14,0)

Реваскуляризация коронарных сосудов

244 (25,4)

59 (13,5)

37 (12,3)

42 (14,0)

Сахарный диабет

246 (5,6)

100 (22,9)

68 (22,6)

74 924,6)

Заболевания почек

42 (4,4)

16 (3,7)

12 (4,0)

13 (4,3)

Онкология

512 (53,2)

171 (39,2)

135 (44,9)

130 (43,2)

b-блокаторы

Метопролол

376 (39,1)

242 (55,5)

140 (46,5)

139 (46,2)

Атенолол

299 (31,1)

67 (15,4)

71 (23,6)

67 (22,3)

Бисопролол

167 (17,4)

65 (14,9)

46 (15,3)

49 (16,3)

Другие

120 (12,5)

62 (14,2)

44 (14,6)

46 (15,3)

 

Исходы лечения в зависимости от начала приема b-блокаторов до операции в группах, сформированных в результате математического отбора подобного по вероятности, представлены в табл. 2. Назначение препаратов в непосредственном периоперативном периоде вело к увеличению частоты кардиологических осложнений, преимущественно за счет роста вероятности инфаркта миокарда.

 

Табл. 2. Исходы лечения в зависимости от начала приема b-блокаторов до операции

Показатели

Острый прием b-блокаторов

(n=301)

Хронический прием b-блокаторов

(n=301)

Р

Значимые кардиальные осложнения

Инфаркт

24 (8,0)

9 (3,0)

0,011

Смерть после операции

20 (6,6)

6 (2,0)

0,007

Остановка сердца

2 (0,7)

4 (1,3)

0,688

Вторичные исходы

Фибрилляция предсердий

13 (4,3)

6 (2,0)

0,144

Инсульт /транзиторная ишемическая атака

0

1 (0,3)

 

Сердечная недостаточность

0

1 (0,3)

 

Тромбоэмболия легочной артерии

2 (0,7)

0

 

 

Это первое исследование, где предпринята попытка непосредственного сравнения эффективности кардиопротективного эффекта b-блокаторов в периоперативном периоде у больных, оперируемых по общим, не связанным с кардиохирургией, показаниям.

Недостатки исследования.

1. По дизайну – это не рандомизированное контролируемое исследование. При выбранном дизайне сложно исключить влияние всех неучтенных факторов.

2. Окончательный размер выборки для сравнения невелик.

3. В исходных данных отсутствует информация о дозе препаратов. Этот фактор не учтен при статистической обработке.

Несмотря на эти ограничения, результаты приведенного исследования весьма серьезно ставят под сомнение необходимость назначения b-блокаторов в непосредственном периоперативном периоде больным с отягощенным кардиологическим анамнезом при необходимости выполнения некардиохирургического операции. Этот тезис не ставит под сомнение необходимость продолжения ранее назначенного b-блокатора. Возможные объяснения зафиксированному феномену – для развития необходимого эффекта требуется определенный интервал времени; потребность в подборе индивидуально необходимой дозы конкретного препарата у конкретного пациента.

 

 

1. Ellenberger C., Tait G., Beattie S. Chronic b blockade is associated with better outcome after elective noncardiac surgery than acute b blockade. A single-center propensity-matched cohort study // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P.817–823.

2. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2009. – V. 120. – P. – e169–e276.

 

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов