Каудальное эпидуральное введение глюкокортикоидов при хронической поясничной радикулопатии неэффективно. К такому выводу приходят авторы многоцентрового слепого рандомизированного контролируемого исследования, опубликованного BMJ (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Хроническая поясничная радикулопатия – клинический синдром, характеризующийся болью в спине и нижних конечностях, сопровождающийся расстройствами чувствительности, рефлекторной активности или двигательной функции в соответствии с распределение нервных корешков длительностью более 12 недель.
Предполагаемый механизм положительного эффекта от эпидурального введения глюкокортикоидов: возникновение синдрома может быть обусловлено не только механическим фактором, а и медиаторами воспаления, которые вызывают возбуждение нейронов; эпидуральное введение глюкокортикоидов подавляет активность этих медиаторов воспаления.
Iversen T. и соавт. преследовали цель у больных хронической радикулопатией зафиксировать эффект от каудального эпидурального введения глюкокортикоидов и солевого раствора в сопоставлении с подкожной ложной инъекцией регистрацией улучшения функциональной активности, качества жизни, болевых ощущений в течение короткого интервала времени (6 недель), промежуточного интервала (12 недель), продолжительного наблюдения (52 недель).
Группа 1 (40 больных) – подкожная ложная инъекция 2 мл 0,9% солевого раствора над sacral hiatus; группа 2 (37 пациентов) – каудальное эпидуральное введение 30 мл 0,9% солевого раствора; группа 3 (40 наблюдений) – каудальное эпидуральное введение 40 мг триамцинолона ацетонида в 29 мл 0,9% раствора. Повторная инъекция – через 2 недели. Основание для включения дополнительной группы больных, которым вводился солевой раствор эпидурально, стали данные, что даже такое вмешательство может сопровождаться обезболивающим эффектом (предполагаемые механизмы – разведение медиаторов воспаления, лизис рубцовых тканей, влияние местных анестетиков).
Результат. У всех больных после инъекции наблюдалось некоторое улучшение без разницы между группами. Авторы приходят к заключению о неэффективности каудального эпидурального введения глюкокортикоидов или солевого раствора для терапии хронической поясничной радикулопатии.
Опубликованные данные сопровождает прекрасный профессиональный комментарий Cohen S.P. Его основные положения следующие.
1. Есть несколько причин, в соответствии с которыми полученный в ходе исследований результат был предопределен. Во-первых, авторы вводили глюкокортикоид каудальным путем, что на некотором расстоянии от целевой зоны. Во-вторых, введение на определенном расстоянии от целевой зоны предусматривало увеличение объема разведения препарата, а это сопровождалось уменьшением концентрации препарата непосредственно в зоне необходимого воздействия в области нервного корешка. В-третьих, в большинстве ранее выполненных исследованиях применялся и местный анестетик. Это позволяет прервать боль, увеличить кровоток к ишемизированным нервным корешкам и, возможно, купировать эффект сенситизации.
2. Эпидуральное введение глюкокортикоидов применяется для терапии боли в спине более 50 лет. Анализу эффективности были посвящены около 35 контролируемых исследований. Примерно в 50% из них показана эффективность терапевтического шага. Соответственно более корректное решение задачи – идентификация групп пациентов, у которых все же можно получить результат от применения метода, особенно в условиях мультидисциплинарного подхода к лечению.
1. Iversen T., Solberg T.K., Rommer B. et al. Effect of caudal epidural steroid or saline injection in chronic lumbar radiculopathy: multicentre, blinded, randomized controlled trial // BMJ. – 2011. – On line first.
2. Cohen S.P. Epidural steroid injections for low back pain. Overall the evidence of benefit is weak, but some may benefit // BMJ. – 2011. – On line first.
Проф. Беляев А.В.