Все ненаркотические аналгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы циклооксигеназы-2 [ЦОК-2]) с точки зрения эффективности послеоперационного обезболивания, в принципе, дают сопоставимый результат. Между ними есть некоторые различия, которые в большей степени предназначены для искушенного “гурмана”, чем для реальной практической деятельности. Разница еще в большей степени “стирается”, если учесть вероятность увеличения побочных эффектов при назначении ненаркотических аналгетиков. К такому выводу приходят Maundy E. и соавт. в результате метаанализа 60 исследований с использованием нового метода метаанализа, позволяющим сопоставить препараты друг с другом, изученных в разрозненных исследованиях (1).
В качестве критерия эффективности обезболивания ненаркотическими аналгетиками авторы использовали степень уменьшения потребности в морфине для пациент-контролируемой аналгезии на протяжении минимум 24 ч после обширных оперативных вмешательств. Кроме этого, авторы отслеживали влияние препаратов на побочные эффекты наркотического аналгетика. В качестве ненаркотических аналгетиков рассматривались парацетамол (включая пропарацетамол), нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ЦОК-2 (лицензированные для использования в Великобритании).
В метаанализ включены данные 60 РКИ. Исходно количество морфина, потребовавшегося для послеоперационного обезболивания в течение 24 ч, колебалось. Назначение всех групп ненаркотических аналгетиков сопровождалось уменьшением кумулятивной дозы морфина для пациент-контролируемой аналгезии в течение 24 ч (табл. 1). При этом нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОК-2 обладали более выраженной обезболивающей активностью, чем парацетамол, без статистически достоверной разницы между самими нестероидными противовоспалительными средствами и ингибиторами ЦОК-2. Но после коррекции результатов метаанализа в зависимости от изначальной дозы морфина результаты метаанализа изменились: нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОК-2 по-прежнему были более эффективны (устойчивость получаемого результата), чем парацетамол, но статистическая достоверность различий исчезала.
Табл.1. Влияние ненаркотических аналгетиков на потребность в морфине
|
Сравнение |
Потребность в морфине, мг (некорректированные данные) |
Потребность в морфине, мг (корректированные данные в отношении исходной дозы морфина) |
| Парацетамол в сопоставлении с плацебо |
– 6,34 |
– 8,68 |
| Нестероидные противовоспалительные средства в сопоставлении с плацебо |
– 10,18 |
– 9,45 |
| Ингибиторы циклооксигеназы-2 в сопоставлении с плацебо |
– 10,92 |
– 10,67 |
| Нестероидные противовоспалительные средства в сопоставлении с парацетамолом |
– 3,85 |
– 0,77 |
| Ингибиторы циклооксигеназы-2 в сопоставлении с парацетамолом |
– 4,58 |
– 1,99 |
| Ингибиторы циклооксигеназы-2 в сопоставлении с нестероидными противовоспалительными средствами |
– 0,74 |
-1,22 |
Что же касается уменьшения побочных эффектов морфина: только лишь нестероидные противовоспалительные средства уменьшали тошноту и рвоту; назначение ненаркотических аналгетиков не сказывалось на седативном эффекте.
В то же время назначение нестероидных противовоспалительных средств приводило к увеличению кровоточивости из зоны оперативного вмешательства с 0,4% в группе плацебо до 2,4%. Оценить влияние ненаркотических аналгетиков на другие возможные побочные эффекты при их назначении (желудочно-кишечное кровотечение, олигурию, недостаточность почек) не было возможным в связи с ограниченным количеством данных.
Сопоставимость с ранее опубликованными метаанализами (2–4):
1. В метаанализ Maund E. и соавт. включены новые ранее не учтенные РКИ; исключены данные применения препаратов, которые более не используются в клинике (валдекоксиб, рофекоксиб); исключены результаты исследований Reuben S.S., который заключен в тюрьму за фальсификацию научных исследований; использован новый алгоритм метаанализа.
2. Полученные данные согласуются с результатами ранее опубликованных метаанализов (2–4), что позволяют расценивать результат как устойчивый:
а) Метаанализ Elia N. и соавт., 2005 (2) – метаанализ исследований роли парацетамола, нестероидных противовоспалительных средств и селективных ингибиторов ЦОК-2 для уменьшения потребности в морфине и частоты побочных эффектов, связанных с его назначением, после обширных операций. 52 РКИ, 4893 пациентов. Результат – назначение всех групп ненаркотических аналгетиков сопровождается уменьшением потребности в морфине; назначение нестероидных противовоспалительных препаратов ведет к уменьшению частоты тошноты и рвоты, седативного эффекта, но увеличивает риск тяжелых кровотечений с 0% до 1,7%; селективные ингибиторы ЦОК-2 увеличивает риск почечной недостаточности у кардиологических больных с 0% до 1,4%.
б) Метаанализ Remy C. и соавт., 2005 (3) – метаанализ исследований эффективности применения парацетамола для уменьшения потребности в морфине при пациент-контролируемой аналгезии на протяжении 24 после операции, а также уменьшения побочных эффектов, связанных с назначением наркотического аналгетика, и влияния на удовлетворенность пациента. 7 РКИ, 491 пациент. Результат – уменьшение потребности в морфине на 20% при использовании парацетамола без влияния на частоту побочных эффектов и удовлетворенность пациента.
в) Метаанализ Marret E. и соавт., 2005 (4) – метаанализ исследований роли нестероидных противовоспалительных средств для уменьшения побочных эффектов, связанных с назначением морфина, после обширных операций. 22 РКИ, 2307 пациентов. Результат – нестероидные противовоспалительные средства уменьшают тошноту/рвоту, седативный эффект.
3. Особенно ценно совпадение результатов метаанализа Maund E. и соавт. (1) и Метаанализ Elia N. и соавт. (2), т. к. цели и дизайн сопоставимы, но алгоритмы метаанализов – разные.
1. Maund E., McDaid C., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review // Br. J. Anaesth. – 2011. – V. 106. – P. 292–297.
2. Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? // Anesthesiology. – 2005. – V. 103. – P. 1296–1304.
3. Remy C., Marret E., Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Anaesth. – 2005. – V. 94. – P. 505 – 513.
4. Marret E., Kurdi O., Zufferey P. et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects. Meta-analysis of randomized controlled trials // anesthesiology. – 2005. – V. 102. – P. 1249 – 1260.
Проф. Беляев А.В.