Назначаемый дыхательный объем (ДО) при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у пациента с «нормальными» легкими во время наркоза должен быть небольшим и ориентировочно составлять 6 мл/кг массы тела. К такому выводу приходят Sundar S. и соавт. в ходе рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) на примере пациентов кардиохирургического профиля (1). Приводимые в Anesthesiology результаты исследования сопровождает редакторская статья (2).
Назначение малого ДО 6 мл/кг идеальной массы тела является компонентом так называемой протективной ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом легких у взрослых (ОРДСВ) и острым легочным повреждением (ОЛП). Но результаты исследований у больных с ОРДСВ и ОЛП нельзя автоматически экстраполировать на пациентов с исходно «нормальными» легкими. Это стало побудительным мотивом для Sundar S. и соавт. индуцировать РКИ ДО 6 мл/кг и 10 мл/кг идеальной массы тела у пациентов, которым выполняются плановые кардиохирургические вмешательства. Частоту аппаратной вентиляции подбирали так, чтобы PaCO2 было в пределах 40–55 мм рт.ст., рН более 7,25. ПДКВ и FiO2 корректировали в соответствии со шкалой, описанной исследователями сети ОРДСВ (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) (3). Основным анализируемым показателем исхода был временной интервал до момента экстубации после операции. Дополнительными анализируемыми параметрами исхода стали количество больных, экстубированных через 6 ч после окончания операции, показатели механики дыхания и газообмена (комплайенс системы внешнего дыхания, соотношение PaCO2-FiO2), исходы заболевания пациента (продленная интубация, продолжительность госпитализации в стационаре и отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), летальность в течение 28 сут). В РКИ были включены данные 149 больных. Показатели исхода суммированы в табл. 1.
Табл. 1. Показатели исхода
|
Показатели |
Контрольная группа (n=74) |
Малый ДО (n=75) |
P |
| Суммарная длительность ИВЛ, мин |
643 (417–1032) |
450 (264–1044) |
0,10 |
|
ИВЛ, к-во (%) |
|||
| < 6 ч |
15 (20,3) |
28 (37,3) |
0,02 |
|
40 (54,1) |
48 (64,0) |
0,22 |
|
| < 24 ч |
66 (89,2) |
66 (88,1) |
0,82 |
|
Продолжительность госпитализации |
|||
| ОИТР, час |
34,5 (26,0–94,6) |
31,3 (26,0–68,0) |
0,35 |
| Стационар после операции, час |
5,5 (4,0–7,0) |
5,0 (4,0–6,0) |
0,16 |
| Реинтубация, к-во (%) |
7 (9,5) |
1 (1,3) |
0,03 |
| Летальность 28 сут, к-во (%) |
2 (1,7) |
1 (1,3) |
0,62 |
Продолжительность ИВЛ не различалась между группами. Но в исследуемой группе ДО 6 мл/кг массы тела через 6 ч удалось экстубировать больше больных. Кроме этого, меньше пациентов в исследуемой группе нуждались в повторной интубации трахеи.
Сопоставимость с другими РКИ. Ранее выполненные РКИ у больных в кардиохирургии приведены в табл. 2 (цит. по 2). Данные РКИ Sundar S. и соавт. в целом согласуются с ранее опубликованными результатами.
Табл. 2. Ранее выполненные рандомизированные контролируемые исследования роли малого дыхательного объема во время наркоза при кардиохирургических операциях
|
Исследование |
К-во |
ДО, мл/кг |
Частота дыхания, л/мин |
ПДКВ, см Н2О |
Исход в исследуемой группе |
|||
|
Малый |
Большой |
Малый |
Большой |
Малый |
Большой |
|||
|
(4) |
25 |
6 |
12 |
16 |
8 |
5 |
5 |
Лучше показатели механики дыхания, меньше легочной шунт |
|
(5) |
44 |
6 |
10 |
15 |
9 |
5 |
5 или 0 |
Отсутствие различий: концентрация в крови IL-6, TNF, продолжительность ИВЛ, продолжительность госпитализации |
|
(6) |
44 |
6 |
12 |
21 |
10 |
9 |
7 |
Отсутствие различий: концентрация медиаторов в крови. Меньше концентрация TNF в жидкости, полученной при бронхо-альвеолярном лаваже. Анализ подгрупп – более быстрое уменьшение TNF в крови |
|
(7) |
40 |
6,8 |
10,9 |
12–15 |
12–15 |
9,1 |
2,1 |
Меньше концентрация IL-6 и IL-8 в крови и жидкости, полученной при бронхо-альвеолярном лваже |
|
(8) |
62 |
4–6 |
6–8 |
Нет данных |
Нет данных |
14–15 |
5,5 |
Более быстрое уменьшение концентрации в крови IL-8 (IL-10) |
Элементы несовершенства РКИ. 1. Одноцентровое исследование. 2. Исследование выполнено только у больных кардиохирургического профиля. 3. Пациенты с ожирением не включались в исследование. 4. Отсутствовал стандартизированный алгоритм отлучения пациентов от респиратора. Указанный Wrigge H., Pelosi P. элемент – отсутствие индивидуального подбора ПДКВ, использование для этого рекомендаций сети ОРДСВ (3), – можно отнести к элементам несовершенства с весьма большой натяжкой.
Приведенные данные в сопоставлении с ранее проведенными исследованиями позволяют прийти к заключению, что чем сложнее пациент, тем более внимательно необходимо рассмотреть вопрос о выборе ДО при ИВЛ во время общего обезболивания. И если отсутствуют иные принципиальные позиции, выбрать ДО, примерно соответствующий 6 мл/кг идеальной массы тела.
1. Sundar S., Novack V., Jevis K. et al. Influence of low tidal vilume ventilation on time to extubation in cardiac surgical patients // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1102–1110.
2. Wrigge H., Pelosi P. Tidal volume in patients with normal lungs during general anesthesia: Lower the better ? // Anesthesiology. – 2011. – V. 114. – P. 1011–1013.
3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – P. 1301–1308.
4. Chaney M.A., Nikolov M.P., Blakeman B.P. et al. Protective ventilation attenuates postoperative pulmonary dysfunction in patients undergoing cardiopulmonary bypass // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2000. – V. 14. – P. 514–518.
5. Koner O., celebi S., Balci H. et al. Effects of protective and conventional mechanical ventilation on pulmonary function and systemic cytokine release after cardiopulmonary bypass // Intensive Care Med. – 2004. – V. 30. – P. 620–626.
6. Wrigge H., Uhlig U., Baumgarten G. et al. Mechanical ventilation strategies and inflammatory responses to cardiac surgery: A prospective randomized clinical trial // Intensive Care Med. – 2005. – V. 31. – P. 1379–1387.
7. Zupancich E., Paparella D., Turani F. et al. Mechanical ventilation affects infalammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: A randomized clinical trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – V. 130. – P. 378–383.
8. Reis Miranda D., Gommers D., Struijs A. et al. Ventilation according to the open lung concept attenuates pulmonary inflammatory response in cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – V. 28. – P. 889–895.
Проф. Беляев А.В.