Последний год ознаменовался тем, что авторы сразу двух метаанализов приходят к заключению о влиянии на исходы критических состояний микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами (1, 2). Поэтому любой комментарий специалиста в этом вопросе представляет интерес. Далее приводятся основные позиции Wernerman J. из Швеции, опубликованные в Critical Care (3).
Окислительный стресс – нарушение баланса между оксидантнами и антиоксидантами, что ведет к повреждению клеток и тканей. Этот процесс лежит в основе огромного количества состояний. Но доказательства клинического значения такой концепции остаются малоубедительными.
Ряд микроэлементов обладают антиоксидантными свойствами. Их дефицит фиксируют на фоне окислительного стресса. Многие из микроэлементов и некоторые витамины представляют особый интерес: селен, марганец, медь, цинк, витамины А, С, Е. Их комбинации с различными соединениями весьма популярны в качестве биологически активных добавок в общей практике у практически здоровых людей. Но применение микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами, при критических состояниях не дает очевидного позитивного результата. В то же время фиксируются данные о связи сниженной концентрации таких микроэлементов в крови и неблагоприятными исходами. Поэтому попытки применения микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами, продолжаются.
Оба упомянутые метаанализа (1, 2) сосредоточены лишь на микроэлементах, обладающих антиоксидантными свойствами. Их авторы не принимали во внимание исследования микроэлементов с питательными веществами, обладающими антиоксидантными свойствами, но не относимых к микроэлементам. Сложность антиоксидантной защитной системы является явным затрудняющим анализ фактором, поскольку эффект одного антиоксидантна может отличаться от комбинации веществ этой группы, их сочетание может обладать аддитивным или даже синергичным эффектом. Еще один затрудняющий интерпретацию фактор – отражает ли низкая концентрация микроэлемента в крови реальный дефицит антиоксидантной системы при критическом состоянии. И хотя воспалительный процесс сопровождается уменьшением концентрации микроэлементов в крови, потребность в их дополнительном назначении не столь очевидна.
Поскольку в большинстве рандомизированных контролируемых исследований, включенных в метаанализы, использовалась комбинация из нескольких микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами, выводы сделать весьма сложно. Инструмент метаанализа несет пользу, поскольку позволяет сформировать системный взгляд на проблему. Но различные комбинации антиоксидантнов, протоколов, групп пациентов создают сложности для формирования клинических рекомендаций. Три исследования, в основном сказавшиеся на результатах метаанализа Manzanares W. и соавт. (1), являются иллюстрацией проблемы: в одном из исследований анализировался лишь селен (4), в другом – селен и глутамин (5), в третьем – витамин С и Е (6).
Авторы метаанализов (1, 2) приходят к заключению, что назначение микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами, сказывается положительно на исходах критических состояний, необходимы более объемные проспективные клинические исследования. Согласиться с выводом, что назначение микроэлементов с антиоксидантными свойствами в качестве дополнительного элемента лечения может нести позитивные последствия для больных в критическом состоянии, – просто. Но в отношении любой рекомендации, вносящей изменение в клиническую практику, необходим скрупулезный анализ безопасности такого шага. Поскольку сигнал о позитивных следствиях следует из гетерогенных исследований, выводы о безопасности сформировать весьма сложно. Дополнительным затрудняющим факторов является использование различных комбинаций соединений. Дизайн будущих рандомизированных исследований необходимо тщательно продумать. Они должны быть сфокусированы на исследования различных комбинаций антиоксидантов и связать их эффекты с концентрацией вещества в организме.
1. Manzanares W., Dhaliwal R., Jiang X. et al. Antioxidant micronutrients in the critically ill: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. – 2012. – V.16:R66 далее
2. Visser J., Labadarios D., Blaauw R. Micronutrient supplementation for critically ill adults: a systematic review and meta-analysis // Nutrition. – 2011. – V. 27. – P. 745–758.
3. Wernerman J. Micronutrients against oxidative stress-time for clinical recommendations? // Critical Care. – V. 16: 124.
4. Angstwurn M.W., Engelmann L., Zimmermann T. et al. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple-center study in patients wuth severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock // Crit. Care Med. – 2007. – V. 35. – P. 118–126.
5. Andrews P.J., Avenell A., Noble D.W. et al. Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group: Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients // BMJ. – 2011. – V. 342. – P. d1542.
6. Crimi E., Liquori A., Condorelli M. et al. The beneficial affects of antioxidant supplementation in enteral feeding in critically ill patients: a prospective, randomized, double-controlles trial // Anesth. Analg. – 2004. – V. 99. – P. 857–863.
Проф. Беляев А.В.