Энтеральное питание с включением омега-3 жирных кислот, гамма-линоленовой кислоты и антиоксидантов у пациентов с острым легочным поражением (ОЛП) не улучшает показатели исхода и может вызывать негативные последствия. Таковы вывод исследования OMEGA – рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования, представленного в одном из последних номеров JAMA (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Авторы преследовали цель выяснить, будет ли дополнительное назначение в составе энтерального питания омега-3 жирных кислоты, гамма-линоленовой кислоты, антиоксидантов увеличивать соотношение омега-3 жирных кислот к омега-6 жирным кислотам, уменьшать концентрацию провоспалительных медиаторов и улучшать показатели исхода у пациентов с ОЛП. Изменение соотношения между омега-6 и омега-3 жирными кислотами с увеличением содержания последних позволяет управлять синдромом системного воспалительного ответа, уменьшая его интенсивность (3). Считается, что увеличение содержания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот является одним из компонентов общеизвестной так называемой Среднеземноморской диеты.
Критерии включения: пациенты с ОЛП, которым обеспечивается искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и назначается энтеральное питание. Пациентов распределяли в две группы: в одной из них в дополнение к изокалорическому изоволемическому энтеральному питанию назначали добавку из омега-3 жирных кислот, гамма-линоленовой кислоты и антиоксидантов, в другой (контрольной) – лишь изокалорическое изоволемическое энтеральное питание (табл. 1). Добавку вводили дважды в день объемом 120 мл, начиная через 6 ч после рандомизации пациентов. Назначенное энтеральное питание прекращали через 21 сут, 48 ч после окончания ИВЛ или экстубации. Интенсивную терапию обеспечивали в соответствии с принципами протективной ИВЛ, соблюдали консервативный режим инфузионной терапии, использовали режим тщательной коррекции гликемии (4,44–8,33 ммоль/л), положение с возвышенным головным концом для уменьшения риска аспирации и нозокомиальной пневмонии. Основным показателем исхода заболевания стало количество суток без ИВЛ.
Табл. 1. Ежесуточное обеспечение омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами
|
Питание |
Исследуемые группа (240 мл) |
Контрольная группа (240 мл) |
| Энергия, ккал |
480 |
474 |
| Белок, г |
3,8 |
20 |
| Углеводы, г |
4,2 |
51,8 |
|
Жиры, г |
||
| Эйкозопентаеновая кислота |
6,84 |
0 |
| Докозогексаеновая кислота |
3,40 |
0 |
| Гамма-линоленовая кислота |
5,92 |
0 |
| Витамин С, мг |
1000 |
76 |
| Естественная форма вит. Е, ед |
440 |
12 |
| Бета-каротин, мг |
4,8 |
0 |
| Цинк, мг |
24,2 |
5,6 |
| Селен, мкг |
85,2 |
18 |
| Таурин, мг |
350 |
138 |
Исследование было остановлено преждевременно после предварительной обработки данных 143 больных, рандомизированных в группу дополнительной энтеральной добавки, и 129 пациентов контрольной группы. Несмотря на увеличение концентрации в крови эйкозопентаеновой кислоты в 8 раз, у пациентов, которым назначали дополнительную энтеральную добавку, показатели исходов заболевания (количество суток без ИВЛ, количество суток без нахождения в отделении интенсивной терапии и реанимации, количество суток без недостаточности кровообращения, системы гемостаза, печени, почек) были хуже, чем в контрольной группе (табл. 2). Применение энтеральной добавки сопровождалось увеличением частоты диареи (29% в сопоставлении с 21%, Р=0,001).
Табл. 2. Клинические исходы
|
Исходы |
В среднем (SD) |
Различие (95% ДИ) |
Р |
|
|
Исследуемая группа (n=143) |
Контроль (n=129) |
|||
| Количество суток без ИВЛ (период наблюдения 1–28 сут) |
14,0 (11,1) |
17,2 (10,2) |
-3,2 (-5,8 до -0,7) |
0,02 |
|
Летальность до выписки, % (95% ДИ) |
||||
| Некорректированный показатель |
26,6 (19,3 – 33,8) |
16,3 (9,9 – 22,7) |
10,3 (0,7 до 19,9) |
0,54 |
| Корректированный показатель в сопоставлении с исходными ковариатами |
25,1 (9,2 – 41,0) |
17,6 (3,3 – 31,9) |
7,5 (-3,1 до 18,1) |
0,11 |
| Количество суток без нахождения в ОИТР (период наблюдения 1 – 28 сут) |
14,0 (10,5) |
16,7 (9,5) |
– 2,7 (-5,1 до -0,3) |
0,04 |
| Количество суток без недостаточности кровообращения, системы гемостаза, печени, почек (период наблюдения 1 – 28 сут) |
12,3 (11,1) |
15,5 (11,4) |
-3,2 (-5,9 до 0,5) |
0,02 |
Полученные данные расходятся с ранее опубликованными результатами:
1. Положительный эффект увеличения содержания в ЭП омега-3 жирных кислот и антиоксидантов для больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ), острым легочным повреждением, находящихся на ИВЛ, ранее был показан в рандомизированных контролируемых исследованиях с высоким уровнем дизайна (4–6) и метаанализе (7).
2. Потребность в использовании таких препаратов для ЭП у больных с ОРДСВ зафиксировано в согласительных документах Европейской (ESPEN) и Американской (ASPEN) ассоциациях клинического питания (8, 9).
Возможные объяснения причин расхождений с ранее опубликованными данными:
1. В ранее опубликованных исследованиях применялось постоянное энтеральное введение пищевой добавки. Rice T.W. и соавт. использовали введение болюсом (по 120 мл дважды в сут) пищевой добавки, содержавшей жиры. Возможно, кроме всего прочего, это и стало причиной возникновения диареи.
2. В исследовании Rice T.W. и соавт. в качестве базового использовалось изокалорическое энтеральное питание, преимущественно содержащее углеводы. В ранее выполненных исследованиях – содержащее большое количество жиров, в основном омега-6 и омега-9 жирных кислот, которые и могут индуцировать образование провоспалительных медиаторов.
3. Энтеральное питание в контрольной группе содержало относительно большое количество белка.
4. В исследовании Rice T.W. и соавт. использовались современные подходы к лечению пациентов с ОЛП: протективная ИВЛ, рестриктивный режим инфузионной терапии, тщательный контроль гликемии, положение с возвышенным головным концом.
1. Rice T.W., Wheeler A.P., Thompson B.T. et al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury // JAMA. – 2011. – V. 306. – doi:10.1001/jama.2011.1435.
2. Cook D.J., Heyland D.K. Pharmaconutrition in acute lung injury // JAMA. – 2011. – V. 306. – doi:10.1001/jama.2011.1470.
3. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. – К.:КИМ, 2009. – 344 с.
4. Gadek J.E., DeMichele D.J., Karlstad M.D. et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. – 1999. – V. 27. – P. 1409–1420.
5. Singer P., Theilla M., Fisher H. et al. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury // Crit. Care Med. – 2006. – V. 34. – P. 1033–1038.
6. Ponets-Arruda A., Aragao A.M., Albuquerque J.D. The effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. – 2006. – V. 34. – P. 2325–2333.
7. Pontes-Arruda A., DeMichele S.J., Seth A. et al. The use of an inflammation-modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2008. – V. 32. – P. 596–605.
8. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clin. Nutr. – 2006. – V. 25. – P. 210–223.
9. Martindale R.G., McClave S.A., Vanek V.W. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 1757–1761.
Проф. Беляев А.В.