Авторы многоцентрового рандомизированного контролируемое исследования (РКИ), получившего название EDEN, пришли к выводу, что у пациентов с острым легочным повреждением (ОЛП) “трофическое” энтеральное питание не сопровождается улучшением показателей исхода в сопоставлении с полным энтеральным питанием (1). Работу сопровождает редакторская статья (2).
Исследование было выполнено по запросу сети ARDS Net, занимающейся вопросами респираторного дистресс-синдрома взрослых. Исследовательскую группу возглавлял Rice T.W.
В исследовании приняли участие 44 стационара. В РКИ включали пациентов с установленным в соответствии с общепринятыми критериями диагнозом ОЛП. Больные находились на ИВЛ менее 72 ч. Им назначали энтеральное питание.
В группе полного энтерального питания целевой показатель энергообеспечения составлял 25–30 ккал/кг/сут небелковых калорий и 1,2–1,6 г/кг/сут белка; начальная скорость подачи энтерального питания составляла 25 мл/час с постепенным увеличением скорости настолько быстро, насколько это было возможно.
Группа трофического питания: первые 272 пациента были включены в исследование OMEGA, им вводили или обогащенное омега-3 жирными кислотами питание, или питание контрольной группы, при этом исходная скорость введения смеси составляла 10 мл/час с энергообеспечением 10–20 ккал/час, а после преждевременного прекращения исследования OMEGA скорость подачи энтерального питания была изменена и энтеральное питание обеспечивалось со скоростью 20 ккал/час.
Через 6 сут всем пациентам назначали энтеральное питание в соответствии с протоколом, использованном в группе полного энтерального питания.
Исходные показатели пациентов в группе трофического питания (n=508) и полного энтерального питания (n=492) были сопоставимыми. Пациенты в группе полного энтерального питания получали примерно 1300 ккал/сут, тогда как в группе трофического питания – 400 ккал/сут (Р < 0,001). Трофическое питание не вело к увеличению количества дней без искусственной вентиляции легких (14,9 в сопоставлении 15,0 в противоположной группе, Р=0,89), сокращению летальности в течение 60 сут (23,2% в сопоставлении 22,2%, Р=0,77). Разницы по показателю частоты инфекционных осложнений между группами не было. В группе полного энтерального питания чаще была рвота (Р=0,05), несмотря на применение прокинетиков, повышенный резидуальный желудочный объем (Р=0,03), средняя концентрация глюкозы в крови и потребность в экзогенном применении инсулина.
Дизайн данного исследования критики не выдерживает: 1. Исходно пациенты исследуемой группы были включены в иной анализ, 2. Все пациенты были относительно молодого возраста (средний возраст 52 года); не только без недостатка питания, а и с относительным избытком массы тела (индекс массы тела 30); у 29% пациентов имел место сахарный диабет; больные в наиболее тяжелом состоянии, вероятно, были исключены из исследования в связи с нарушением пассажа по желудочно-кишечному тракту. На таком фоне ожидать эффект от кратковременного гипокалорийного питания вряд ли правомочно.
Перечень недостатков можно продолжать. Но интерес к этому исследованию может быть обусловлен следующим.
1. На уровне многоцентрового РКИ, опубликованного в высокорейтинговом журнале, “узаконен” термин “трофическое” питание. Под ним авторы понимают энтеральное питание в минимальном объеме, которое позволяет сохранить целостность кишечного эпителия, стимулировать секрецию ферментов щеточной каемки, потенцировать иммунную функцию, предотвратить транслокацию бактерий. Но ответа на вопрос, а каковы конкретные маркеры того, что питание уже является трофическим, нет.
2. Исследование приковывает внимание к актуальному на повестке дня вопросу современного клинического питания: гипералиментация у пациента в критическом состоянии сопровождается метаболическим стрессом и может ухудшать результаты исходов заболевания. Означает ли это, что пациентам показано гипокалорийное питание, что под ним понимать, в каких случаях его использовать.
1. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury // JAMA. – 2012. – Online first.
2. Griffiths R.D. Nutrition for critically ill patients // JAMA. – 2012. – Online first.
3. Rice T.W., Wheeler A.P., Thompson B.T. et al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury // JAMA. – 2011. – V. 306. – doi:10.1001/jama.2011.1435 далее
Проф. Беляев А.В.