Внутривенное введение неспецифического поливалентного иммуноглобулина (ИГ) в качестве дополнительной терапии у новорожденных при подозрении или доказанном сепсисе на фоне применения антибактериальной терапии неэффективно. Это доказано двойным слепым многоцентровым плацебо контролируемым рандомизированным исследованием INIS (от англ. International Neonatal Immunotherapy Study) (1).
Критерии включения в исследование: новорожденные, получающие антибактериальную терапию по поводу доказанного внушающего опасения инфекционного процесса или подозрения в отношении такого типа инфекционного процесса, и, как минимум, одно из далее приведенного: масса тела при рождении менее 1500 г; доказанный инфекционный процесс по данным микробиологического исследования крови, спинномозговой жидкости или жидкой среды тела, которая в нормальных условиях стерильна; потребность в респираторной поддержке через эндотрахеальную трубку.
Методика введения ИГ: внутривенное введение ИГ в дозе 500 мг/кг, повторное введение через 48 ч. Контрольная группа – плацебо (раствор альбумина 0,2%).
В исследование включены данные 3493 новорожденных из 113 стационаров 9 стран мира.
Показатели исхода представлены в табл. 1. Разницы между группами не выявлено.
Табл. 1. Показатели исхода
|
Показатели исхода |
Внутривенный иммуноглобулин |
Плацебо |
Относительный риск (95% доверительный интервал) |
|
Основной показатель исхода |
|||
| Летальность или выраженная инвалидизация, 2 года наблюдения – n/общее n (%) |
686 / 1759 (39,0) |
677 / 1734 (39,0) |
1,00 (0,92–1,08) |
|
Дополнительные показатели исхода |
|||
| Летальность через 2 года – n/общее n (%) |
322 / 1759 (18,3) |
306 / 1734 (17,6) |
1,04 (0,90–1,20) |
|
Инвалидизация через 2 года – n/общее n (%) |
|||
| Выраженная |
364 / 1437 (25,3) |
371 / 1428 (26,0) |
0,98 (0,86–1,10) |
| Невыраженная |
480 / 1487 (33,4) |
470 / 1428 (32,9) |
|
| Отсутствие |
535 / 1437 (37,2) |
530 / 1428 (37,1) |
|
| Летальность в стационаре – n/общее n (%) |
292 / 1759 (16,6) |
287 / 1734 (16,6) |
1,00 (0,86–1,16) |
| Потребность в кислородотерапии на 28 сут – n/общее n (%) |
779 / 1394 (55,9) |
794 / 1391 (57,1) |
0,98 (0,92–1,04) |
| Выраженные отклонения со стороны головного мозга – n/общее n (%) |
234 / 1759 (13,3) |
201 / 1734 (11,6) |
1,15 (0,96–1,37) |
| Подтвержденный сепсис после включения в исследование – n/общее n (%) |
461 / 1759 (26,2) |
458 / 1734 (26,4) |
0,99 (0,89–1,11) |
| Пневмония – n/общее n (%) |
224 / 1759 (12,7) |
221 / 1743 (12,7) |
1,00 (0,84–1,19) |
|
Некротический энтероколит – n/общее n (%) |
|||
| Новый эпизод |
132 / 1759 (7,5) |
120 / 1734 (6,9) |
1,08 (0,85–1,37) |
| Перфорация кишечника или явный энтероколит на момент включения в исследование |
17 /1759 (1,0) |
10 / 1734 (0,6) |
|
|
Выписка новорожденных домой из стационара |
|||
| Общее количество |
1467 |
1445 |
|
| Продолжительность госпитализации – сут (среднее) |
64 |
64 |
|
Сопоставимость с ранее выполненными метаанализами и систематическими обзорами эффективности внутривенного иммуноглобулина у новорожденных приведена в табл. 2. Ни в одном из ранее выполненных исследований ранее не рассматривались длительные исходы после применения в терапии ИГ (в исследовании INIS – в течение 2 лет, включая инвалидизацию).
Табл. 2. Эффективность внутривенного иммуноглобулина у новорожденных в метаанализах и систематических обзорах
|
Источник |
Дизайн |
Результат |
| Ohlsson A., Lacy J. Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm and/or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. – 2004. – 1: CD000361 | Анализ эффективности / безопасности внутривенного ИГ у недоношенных ( <37 недель) новорожденных и/или новорожденных с низкой массой тела ( <2500 г) для предотвращения нозокомиальных инфекций. 19 исследований. 5000 пациентов | Уменьшение частоты сепсиса и серьезных инфекционных осложнений без уменьшения иных показателей исхода, включенная некротический энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, продолжительность госпитализации. Нет оснований выполнения других рандомизированных контролируемых исследований роли ИГ для уменьшения частоты нозокомиальных инфекционных осложнений у недоношенных новорожденных и новорожденных с малой массой тела. Необходим поиск других методов предотвращения нозокомиальных инфекций |
| Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F. et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock // Cochrane Database Syst. Rev. – 2002. – 1: CD001090 | Метаанализ и систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований эффективности внутривенного ИГ у больных с бактериальным сепсисом или инфекционно-токсическим шоком. 27 исследований | Уменьшение летальности при использовании поликлонального внутривенного ИГ. Отсутствие влияния на летальность при использовании моноклональных антител (антиэндотоксиновых, антицитокиновых). Отсутствие влияния на летальность у новорожденных любого гестационного возраста по данным 7 исследований (338 новорожденных) |
| Jenson H.B., Pollock B.H. The role of intravenous immunoglobulin for the prevention and treatment of neonatal sepsis // Semin. Perinatol. – 1998. – V. 22. – P. 50–63 | Метаанализ и систематический обзор эффективности внутривенного ИГ для предотвращения и терапии сепсиса у новорожденных | Улучшение показателей исхода при профилактическом применении ИГ. Статистически достоверное уменьшение летальности при использовании ИГ с лечебной целью |
| Ohlsson A., Lacy J. Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – 3: CD001239 | Метаанализ и систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований эффективности внутривенных ИГ у новорожденных с подозрением или доказанным инфицированием. 10 исследований | Уменьшение летальности при подозрении инфицирования. Уменьшение летальности при доказанном в последующем инфицировании. Невысокое качество исследований. Недостаточно аргументированности повсеместного применения внутривенного ИГ для предотвращения летальности у новорожденных с подозрением инфицирования или подтвержденном в последующем инфицировании |
Главный вывод, который можно сделать из проведенного исследования, таков: основное в терапии сепсиса и инфекционно-токсического шока у новорожденного – надлежащим образом обеспечение тех подходов, которые однозначно улучшают показатели исхода: адекватная антибактериальная терапия, коррекция доставки и потребления кислорода.
1. The INIS Collaborative Group. Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin // N. Engl. J. Med. – 2011. – V. 365. – P. 1201–1211.
Проф. Беляев А.В.