В соответствии с рандомизированным контролируемым исследование (РКИ) у больных с сепсисом интенсивная терапия инсулином ведет к уменьшению концентрации свободных жирных кислот в крови и это может стать новым обоснованием использования метода при сепсисе (1).
Cappi S.B. и соавт. преследовали цель проанализировать эффективность различных режимов инсулинотерапии не только на обмен глюкозы, а и липидов, у больных сепсисом. При этом особое внимание предполагалось уделить концентрации липопротеидов и свободных жирных кислот, связи режима инсулинотерапии с образованием оксипроизводных липопротеидов низкой плотности, применением вазоактивных препаратов, клиренсом лактата, ацидозом и заместительной терапией почек. Для этого было выполнено одноцентровое проспективное РКИ параллельных групп в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) смешанного профиля в Бразилии. Критериям включения удовлетворяли все больные старше 18 лет с диагнозом на момент госпитализации в ОИТР тяжелый сепсис или септический шок. Критерии исключения: беременность, ВИЧ, онкология, лептоспироз, принимающие в анамнезе статины. В конечном итоге в РКИ были включены данные 63 больных.
В группе интенсивной терапии инсулином поддерживали концентрацию сахара в крови в пределах 4,4–6,1 ммоль/л, контрольной – 7,8–10 ммоль/л. Исходно артериальную кровь для анализа концентрации глюкозы отбирали ежечасно до стабилизации дозы инсулина (достижение стабильной целевой концентрации глюкозы в крови в трех последовательно отбираемых пробах), затем исследования выполняли каждые 2 ч. Для иных лабораторных исследований, показатели которых интересовали авторов, отбирали при поступлении, через 24 ч, 48 ч и 72 ч после госпитализации в ОИТР. Для регистрации концентрации свободных жирных кислот дополнительно отбирали пробу крови через 4 ч после госпитализации в ОИТР.
В обеих группах пациентов концентрация липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, общий холестерин были ниже нормы, тогда как концентрация свободных жирных кислот, триглицеридов, оксиформ липопротеидов низкой плотности – выше нормы. Через 4 ч после госпитализации концентрация свободных жирных кислот в контрольной группе была выше в сопоставлении с исследуемой; концентрация уменьшалась в обеих группах в течение 48 ч, в течение 72 ч – только в группе интенсивной терапии инсулином.
Гипогликемия зафиксирована у четырех больных: по 2 случая в каждой группе, неврологические расстройства отсутствовали.
Разницы по частоте применения диализа, летальности внутри стационара разницы между группами выявлено не было. Но летальность в течение 28 сут в группе интенсивной терапии инсулином была меньше (11% в сопоставлении 28%, Р < 0,05). В группе интенсивной терапии инсулином также была меньше потребность в норадреналине для гемодинамической поддержки в интервале времени лечения 24–48 ч (Р < 0,05), затем – сохранялась лишь тенденция в разнице доз (Р=0,06). В исследуемой группе в интервале времени 24–48 ч также была меньшей концентрация молочной кислоты крови (P < 0,05), менее выражен дефицит буферных оснований (Р < 0,05).
Авторы приходят к заключению, что интенсивная терапия инсулином влияет не только на концентрацию глюкозы в крови, а и уменьшает концентрацию свободных жирных кислот. И это может стать целевым направлением терапии больных с сепсисом.
Основные РКИ, характеризующие роль интенсивной терапии инсулином у больных с сепсисом, представлены в рекомендациях Кампании за выживаемость при сепсисе (2). Его авторы считают более обоснованным (с невысокой степенью доказательности) поддерживать концентрации до 8,3 ммоль/л (< 150 мг/дЛ). Метод хоть и улучшает показатели исхода, но увеличивает вероятность эпизодов гипогликемии. Интерес к работе Cappi S.B. и соавт. обусловлен тем, что авторы показали возможность положительного эффекта метода интенсивной терапии инсулином не с точки зрения обмена глюкозы, а обмена липидов. Свободные жирные кислоты в большой концентрации нарушает структуру клеток, нарушает их функцию, увеличивают концентрацию в клетке внутриклеточного кальция. Эти процессы в том числе характерны и для кардиомиоцитов. Последнее в том числе интересно с точки зрения анализа механизма действия так называемой поляризующей смеси (глюкоза/инсулин/калий) при инфаркте миокарда. Свободные жирные кислоты способствуют и метаболическому ацидозу, что также было подтверждено приводимым РКИ. В нем же обнаружено увеличение эффективности инотропной поддержки в группе интенсивной терапии инсулином. Вероятно, с этими метаболическими эффектами инсулина связана зафиксированная разница по показателю летального исхода в течение 28 сут.
Исследование Cappi S.B. и соавт. было одноцентровым, небольшим по объему. В большей степени оно определяет вектор дополнительного научного поиска и совершенствования к вопросам коррекции метаболизма при критических состояниях.
1. Cappi S.B., Noritomi D.T., Velasco I.T. et al. Dyslipidemia: a prospective controlled randomized trial of intensive glycemic control in sepsis // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 634–641.
2. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее
Проф. Беляев А.В.