В качестве метода оценки прогнозирования ответной реакции на инфузионную нагрузку у больных в критическом состоянии с нестабильным кровообращением может использоваться эхокардиография с анализом изменений сердечного выброса и скорости кровотока по аорте на фоне введения 50 мл кристаллоидного раствора в течение 10 сек. Вывод доказывают авторы исследования, результаты которого представлены в Critical Care (1).
Wu Y. и соавт. преследовали цель зафиксировать значение эхокардиографических параметров в определении ответной реакции на инфузионную терапии у больных в критическом состоянии при введении малого объема инфузионной среды (50 мл кристаллоидного раствора) в течение 10 сек и затем 450 раствора на протяжении 15 мин. Для этого было выполнено проспективное 55 пациентов в критическом состоянии, которым обеспечивали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). У включенных в исследование имел место минимум один из симптомов неадекватности тканевой перфузии: острая недостаточность кровообращения в виде артериального давления систолического 90 мм рт.ст. и менее (или уменьшения на 40 мм рт.ст. в случае исходной гипертензии); темп диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течение 1 ч; тахикардия (частота сердечных сокращений > 100/мин); мраморная кожа. У пациентов должны были иметь место клинические заболевания, сопровождающиеся системным воспалительным ответом; септический шок; контролируемое кровотечение. Лечащий врач с клинической точки зрения считал необходимым объемную нагрузку. При эхокардиографии регистрировали сердечный выброс, ударный объем сердца, временной индекс скорости тока по аорте, фракцию левого желудочка. Больных классифицировали как «отвечающих» на инфузионную нагрузку, если сердечный выброс возрастал минимум на 15% на протяжении введения 500 мл инфузионной среды.
В окончательный анализ были включены данные 50 пациентов, среди которых 27 (54%) классифицированы как «отвечающие» на инфузионную терапию. Авторы приходят к выводу, что у больных в критическом состоянии колебания сердечного выброса и скорости кровотока по аорте после применения 50 мл кристаллоидного раствора на протяжении 10 сек может точно прогнозировать ответную реакцию на инфузионную нагрузку.
Интерес к исследованию обусловлен следующим. Анализ состояния внутрисосудистого сектора у больных в критическом состоянии во многих случаях вызывает затруднения. Научные факты свидетельствуют, что только примерно у половины пациентов с расстройствами кровообращения фиксируется ответная реакция на увеличение преднагрузки сердца инфузионной терапией. В то же время излишняя инфузионная нагрузка может вести к дальнейшему усугублению доставки кислорода органа и тканям. При этом так называемые статические показатели (центральное венозное давление, давление заклинивания легочной артерии, конечно-диастолический объем, диаметр нижней полой вены) не позволяют выделить группу пациентов, у которых можно получить позитивный эффект при коррекции параметров кровообращения инфузионной терапией. Это стало основанием разработки и воплощения в аппаратном исполнении так называемых динамических показателей кровообращения. К сожалению, большая часть таких подходов являются инвазивными или малоинвазивными. Выполненное исследование акцентирует внимание на возможности использования неинвазивного эхокардиографического исследования в качестве метода выделения среди больных с нестабильностью кровообращения тех, у которых дальнейшую коррекцию необходимо обеспечивать инфузионной терапией («отвечающие» на инфузионную нагрузку).
1. Wu Y., Zhou S., Zhou Z. et al. A 10 second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness // Crit. Care. – 2014. – 18:R108.
Проф. Беляев А.В.