Адекватная инфузионная терапия и инотропная поддержка уменьшают частоту инфекционных осложнений в периоперативном периоде. Это показано Dalfino L. и соавт. в метаанализе 26 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (1). Адекватная инфузионная терапия и инотропная поддержка были реализованы так называемой цель-ориентированной терапией. Под этим авторы понимали периоперативный мониторинг и управление параметрами гемодинамики с целью их нормализации или достижения супранормальных значений за счет инфузионной терапии с или без комбинации с инотропными препаратами.
Авторы преследовали цель выполнить систематический обзор и метаанализ РКИ влияния так называемой цель-ориентированной терапии в периоперативном периоде на частоту инфекционных осложнений. При этом в метаанализ авторы включали РКИ, где цель-ориентированная терапия обеспечивалась в пределах 8 ч после операции. Это отражено в названии опубликованной работы: “…: чем раньше, тем лучше”; РКИ с более поздней оптимизацией показателей кровообращения из метаанализа исключались. В качестве других критериев включения использовались следующие. Возраст – 18 лет и старше. Объем вмешательства – обширные хирургические вмешательства. Основные показатели исхода – инфекционные осложнения зоны хирургического вмешательства (области разреза и органов); пневмония: катетер-обусловленные инфекции, связанные с кровотоком; инфекции мочевыводящих путей. Вторичные исходы – суммарное количество инфекционных осложнений после операции.
Критериям включения удовлетворяли 26 РКИ (4188 больных): 21 РКИ выполнено в абдоминальной хирургии, 3 – кардиохирургии, 2 – ортопедии. В 9 исходных РКИ в качестве критериев цель-ориентированной терапии использовались показатели кровообращения с или без показателей доставки и потребления кислорода (DO2, VO2 и другие), регистрируемые при катетеризации легочной артерии; в 8 РКИ – получаемые при использовании транспищеводного Доплера; в остальных – показатели по данным других методов мониторинга.
В соответствии с результатами метаанализа ранняя (8 ч) периоперативная цель-ориентированная терапия вела к уменьшению частоты инфекционных осложнений зоны хирургического вмешательства (Р < 0,0001), пневмонии (P=0,009), инфекционных осложнений мочевыводящих путей (р=0,02), инфекционных осложнений в целом (P < 0,00001) и не сказывалась на частоту катетер-обусловленных инфекционных осложнений, связанных с кровотоком.
Основные вероятные механизмы позитивного эффекта. Во-первых, адекватная доставка кислорода к зоне оперативного вмешательства (нарушение целостности кожи и слизистой, состояния локального и системного иммунитета) способствует быстрому заживлению раны, увеличивает сопротивляемость микроорганизмам различными дополнительными механизмами. Во-вторых, обеспечение адекватного кровотока в кишечнике (в просвете которого находятся микроорганизмы) предотвращает ишемию слизистой, транслокацию микроорганизмов в системный кровоток и дисфункцию лимфоидной ткани кишечника (так называемая система GALT – см. [2]).
Приведенный метаанализ, в целом, совпадает с данными ранее выполненных метаанализов, в соответствии с которыми цель-ориентированная терапия у больных хирургического профиля способствует уменьшению летального исхода (3), нарушению функции почек (4), осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (5).
Вопрос теперь заключается в критериях цель-ориентированной терапии. В приведенном метаанализе не делается разницы между нормализацией и достижением супранормальных значений. По этому же пути пошли авторы иного метаанализа (3). При этом среди авторов последнего метаанализа – Shoemaker W.C., который и стал одним из вдохновителей концепции “супранормального транспорта кислорода” в 90-х годах прошлого столетия. Но следует заменить, что это направление не оправдало себя. Не вдаваясь в детальный анализ, в качестве весомого аргумента можно сослаться на Рекомендации Кампании за выживаемость при сепсисе (как 2004 г., так и 2008 г.), где это направление отвергается (6). Кроме этого, следует отметить, что цель-ориентированная терапия анализируется и доказывается эффективность такого подхода у больных, которым выполняются обширные операции. Но у больных в малоинфазивной хирургии зарекомендовали себя иные подходы.
Приведенный метаанализ выполнен на достойном методологическом уровне. В большей степени интересен анализ не столько возможных изъянов методологии, сколько желание получить дополнительную информацию, а какой же мониторинг значим, во что обосновано вкладывание ресурсов, а также как выбор анестезиологического пособия сказывается на инфекционных осложнениях, так ли значима регионарная анестезия, особенно если ее сопоставить не с устаревшими, а с современными подходами к обеспечению периоперативного периода и общего обезболивания.
Таким образом, нормализация кровообращения индивидуализацией инфузионной терапии и применением симпатомиметиков в виде цель-ориентированной терапии пополняет арсенал традиционных методов профилактики инфекционных осложнений у больных хирургического профиля – соблюдение правил асептики, антибиотикопрофилактика, исключение гипергликемии, нормотермия (7). Но вынуждает пересмотреть оснащение операционной и отделения интенсивной терапии и реанимации и стиль работы анестезиолога, во всяком случае с больным, которому выполняется обширное хирургическое вмешательство.
1. Dalfino L., Giglio M.T., Puntillo F. et al. Hemodynamic goal-directed therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-analysis // Critical Care. – 2011. – V.15. – R154.
2. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. – К.:КИМ, 2009 г. – 344 с.
3. Kern J.W., Shoemaker W.C. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients // Crit. Care Med. – 2002. – V. 30. – P. 1686–1692.
4. Brienza N., Giglio M.T., Marucci M., Fiore T. Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 2079–2090.
5. Giglio M.T., Marucci M., Testini M., Brienza N. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Anaesth. – 2009. – V.103. – P. 637–646.
6. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V.36. – P. 296–327.
7. Anderson D.J., Kaye K.S., Classen D. et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. – 2008. – V. 29. – P. S51–S61.
Проф. Беляев А.В.