Авторизация

Email
Пароль

Критическое письмо по поводу согласительного документа Европейской ассоциации интенсивистов, посвященного применению коллоидных препаратов. Следует ли запретить использование коллоидов у пациентов с черепно-мозговой травмой?

 

Глубокоуважаемый Редактор,

Мы прочли рекомендации согласительной комиссии ESICM по инфузионной терапии коллоидами у больных в критическом состоянии. Мы твердо выражаем нашу обеспокоенность относительно того, что рекомендации не использовать синтетические коллоидные препараты у пациентов с черепно-мозговой травмой или внутричерепным кровоизлиянием присвоен ранг строгой обоснованности (градация 1С). В действительности, данное утверждение основывалось только на трех клинических исследованиях. Первое было ретроспективным. В нем выявлена связь риска летального исхода и использования 6% гетастарча 450/0,7 в группе пациентов с черепно-мозговой травмой средней/тяжелой степени. Высокомолекулярный гетастарч не применяется в Европе. Второе исследование является анализом post hoc двух рандомизированных контролируемых исследований пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием аневризменной этиологии. При этом выявлено, что 4% сукцинилированный желатин и 6% пентастарч являются факторами неблагоприятного неврологического исхода через 6 мес. Третьим стало рандомизированное контролируемое исследование 31 больных с черепно-мозговой травмой тяжелой степени. В нем не приводятся данные о различии в частоте осложнений между раствором гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 6% 130/0,4. В данном последнем исследовании 6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 использовался в течение нескольких сут в дозе до 70 мл/кг/сут.

Вероятно, в большой степени умозрительно основывать выводы о риске коллоидных растворов у пациентов рассматриваемой категории на таких ограниченных и гетерогенных данных. Мы убеждаем читателей, что связь между показателями в действительности не обязательно свидетельствует о причинной взаимосвязи. Кроме этого, следует привести данные двух рандомизированных контролируемых исследованиях. В первом из них сравнивали постоянное введение 6% гидроксиэтилкрахмала с кристаллоидным раствором в течение 4 и более дней у 40 больных с острым ишемическим инсультом. Различий по эффективности и безопасности между двумя группами выявлено не было. Аналогичные данные были приведены по результатам сравнения 10% гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 с кристаллоидами у 106 пациентов с острым ишемическим инсультом. Для обоснования наилучшего варианта оптимизирующей инфузионной интенсивной терапии у данных пациентов явно необходимы дополнительные проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Это могло бы смягчить влияние нерегистрируемых сопутствующих факторов, которые могут иметь место в когортных исследованиях даже после статистической коррекции.

В целом, сложно отделить влияние инфузионных сред на неврологические исходы от воздействия на сердечно-сосудистую систему. Причины дисфункции миокарда после поражения головного мозга многочисленны. К ним относятся вазоконстрикция легочных сосудов, обусловленная поражением головного мозга и внемозговыми нарушениями, и/или применение седативных в больших дозах как компонента терапии внутричерепной гипертензии. Кроме этого, у данных пациентов реально имеет место вызванная стрессом кардиомиопатия. В этом контексте гиперволемия при инфузионной терапии может вести к тяжелой степени сердечно-легочным осложнениям вне зависимости от типа использованного раствора. Применение цель-ориентированной гемодинамической коррекции, направленной на оптимизацию сердечного выброса и водного статуса, на ранних этапах оказания помощи больных со спазмом мозговых сосудов после субарахноидального кровоизлияния сопровождалось улучшением клинических исходов и уменьшением сердечно-легочных осложнений в сопоставлении с традиционным лечением. В заключение, было бы более приемлемо рекомендовать повсеместный мониторинг функции сердца у пациентов с поражением головного мозга, а не запрещать в какой-либо степени использовать коллоидные препараты при поражении головного мозга.

 

 

Jean-Francois Payen, Bernard Vigue, Gerard Audibert, Nicolas Bruder. Should we ban the use of colloids in patients with head injury? // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 1561–1562.

 

Проф. Беляев А.В.

  • Ассоциация анестезилогов Киева, © 2006 — 2012
  • Использование материалов