Увеличение концентрации кортизола в крови при критических состояниях обусловлено не активацией гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой оси, а нарушением элиминации кортизола из крови. Это доказывают Boonen E. и соавт. исследованием, результаты которого представлены в высокорейтинговом журнале (1) в сопровождении редакторской статьи (2).
Boonen E. и соавт. исходили из предположения, что у больных в критическом состоянии метаболизм кортизола угнетен, что способствует повышению концентрации кортизола в крови и подавлению высвобождения кортикотропина. Для этого был выполнены исследования 158 пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации, зафиксированные у них данные сравнили с группой контроля. При этом регистрировали пять аспектов метаболизма кортизола: ежесуточное образование кортикотропина и кортизола; клиренс кортизола из крови, его метаболизм и образование при инфузии стероидных гормонов, меченных дейтерием; клиренс 100 мг гидрокортизона; концентрацию метаболитов кортизола в моче; концентрацию РНК месседжеров и белков в печени и жировой ткани с целью анализа основных ферментов, принимающих участие в метаболизме кортизола.
Выявлено, что у обследованных пациентов концентрация общего и свободного кортизола была больше в сопоставлении с контролем, тогда как кортикотропина – меньше (Р < 0,001). Образование кортизола также увеличивалась (на 83%, Р = 0,02). Клиренс кортизола при инфузии стероидных гормонов, меченных дейтерием, а также вводимого гидрокортизона в дозе 100 мг, уменьшались. Снижение интенсивности метаболизма кортизола сопровождалось нарушением его инактивации в печени и почках (Р < = 0,004). Авторы приходят к заключению, что при критических состояниях скорость расщепления кортизола уменьшена в связи со снижением активности расщепляющих его ферментов, что способствует гиперкортизолемии и уменьшению за счет этого выделения кортикотропина.
Полученные данные меняют общепринятую точку зрения о векторе изменений стрессовых реакций метаболизма и связывают фиксируемую при критических состояниях гиперкортизолемию не с повышенной продукцией гормонов, а нарушением их элиминации из организма, при этом по принципу обратной связи выброс адренокортикотропного гормона снижается. В извлечении кортизола из кровотока принимает участие печень (5β-редуктаза и 5α-редуктаза) и почки (11β-гидроксистероид дегидрогеназа). При этом кортизол превращается в кортизон. В физиологических условиях эти процессы находятся в балансе с регенерацией кортизола из кортизона за счет фермента 11β-гидроксистероид дегидрогеназы 1 в печени и жировой ткани.
Зафиксированные Boonen E. и соавт. данные также опровергают обоснованность применения гидрокортизона в малых дозах (для взрослого 200–300 мг в сутки) при инфекционно-токсическом шоке и подтверждают вероятность реально зафиксированных противоречивых результатов такого шага. Данные авторов также обосновывают неправомочность применения теста с кортикотропином для выявления недостаточности надпочечников у больных в критическом состоянии.
1. Boonen E., Vervenne Y., Meersseman P. et al. Reduced cortisol metabolism during critical illness // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 1477–1488.
2. Gomez-Sanchez C.E. Adrenal dysfunction in critically ill patients // N. Engl. J. Med. – 2013. – V. 368. – P. 1547–1549.
Проф. Беляев А.В.