В последнее время возобновился интерес к лечебной гипотермии с целью предупреждения развития тяжелой энцефалопатии у новорожденных детей, перенесших перинатальную асфиксию. Это обусловлено отсутствием действенных терапевтических методов лечения повреждения мозга у новорожденных детей. В ряде проведенных исследований были получены неплохие результаты применения лечебной гипотермии, в результате чего было достигнуто уменьшение частоты и тяжести неврологического дефицита.
Однако вместе с позитивным воздействием терапевтическая гипотермия может вызывать ряд негативных эффектов, таких как снижение сердечного выброса, электролитный дисбаланс, нарушения в системе гемостаза. Более широкое и частое применение способствует всестороннему изучению лечебной гипотермии, ее положительных свойств и возможных негативных эффектов. По данным ряда проведенных исследований было зафиксировано несколько эпизодов развития некроза подкожной жировой клетчатки (1, 2, 3).
В июльском номере журнала Pediatrics авторами исследования ТОВY (Total Body Hypothermia) (1) (Brenda Strohm, Anna Hobson, Peter Brocklehurst, A.David Edwards, Denis Azzopardi) было опубликовано сообщение о серии случаев развития некроза подкожной жировой клетчатки у новорожденных детей после умеренной терапевтической гипотермии, которую проводили по поводу перенесенной тяжелой интранатальной асфиксии и риска развития перинатальной энцефалопатии.
В базе данных по контролю за проведением лечебной гипотермии Объединенного Королевства с декабря 2006 по август 2010 было зарегистрировано двенадцать случаев (1%) развития некроза подкожной жировой клетчатки. За указанный период воздействию терапевтической гипотермии подверглось 1239 детей. В исследования включались доношенные дети с оценкой по шкале Апгар на 5 минуте в среднем 5 (2–8) баллов и дефицитом оснований по данным кислотно-основного состояния артериальной крови 21 (13–25) ммоль.
Терапевтическая гипотермия достигалась при использовании охлаждающих матрасиков с серво или ручным контролем температуры. Проводилось охлаждение всего тела с достижением целевой ректальной температуры 33,5°С в течение 72 часов. Повреждение кожи и подкожной клетчатки проявлялось в среднем на 6 сутки (4–42) после рождения. Некроз подкожной жировой клетчатки проявлялся гиперемией, уплотнением и припухлостью тканей. Наиболее часто повреждению подвергались участки ягодиц, спины и рук. Некроз подкожной жировой клетчатки необходимо дифференцировать со склеромой и склеродермой, которые также сопровождаются отеком, гиперемией и уплотнением кожи. Склерома и склеродерма чаще возникают в первую неделю жизни у детей в критическом состоянии, преимущественно недоношенных. Гистологическая картина склеромы отличается наличием уплотнения соединительной ткани, единичными воспалительными инфильтратами лимфоцитов и гистиоцитов (4).
Авторы предполагают, что развитие некроза подкожной жировой клетчатки может быть связано с ухудшением перфузии кожи у ребенка со скомпрометированной гемодинамикой после перенесенной тяжелой перинатальной асфиксии.
У детей с возникшим некрозом подкожной жировой клетчатки было зафиксировано повышение уровня кальция в плазме крови до 2,98 ммоль/л (1,5–5,1). Явная причина регистрации гиперкальциемии до конца не ясна. Предположительно увеличение кальция в плазме крови может быть связано с увеличением абсорбции кальция как результат неконтролируемой экстраренальной продукции 1,25-дегидроксивитамина D, что может возникать и при других воспалительных заболеваниях (5).
Учитывая то, что развитие некротического повреждения подкожной жировой клетчатки возможно после выписки ребенка из лечебного учреждения, авторы рекомендуют информировать родителей ребенка о риске развития этого осложнения.
1. Dennis Azzopardi, Peter Brocklehurst, David Edwards, Henry Halliday, Malcolm Levene, Marianne Thoresen, Andrew Whitelaw, and The TOBY Study Group. The TOBY Study. Whole body hypothermia for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy: A randomised controlled trial. –BMC Pediatr. 2008; 8: 17; http://www.biomedcentral.com/1471-2431/8/17
2. Oza V, Treat J, Cook N, Tetzlaff MT, Yan A. Subcutaneous fat necrosis as a complication of whole-body cooling for birth asphyxia. – Arch. Dermatol.– 2010.– V. 146. – P. 882–885.
3. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. – N. Engl. J. Med. – 2005. – V. 353. – P. 1574–1584.
4. Zeb A, Darmstadt GL. Sclerema neonatorum: a review of nomenclature, clinical presentation, histological features, differential diagnoses and management. – J. Perinatol.– 2008.– V. 28.– P. 453–460.
5. Finne PH, Sanderud J, Aksnes L, Bratlid D,Aarskog D. Hypercalcemia with increased and unregulated 1,25-dihydroxyvitamin D production in a neonate with subcutaneous fat necrosis. – J Pediatr. – 1988. – V. 112. – P. 792–794.
Танцюра Л.Д.